Оперативная хирургия и топографическая анатомия. файловый архив иатэ мифи. studfiles. Кованов В.В. (ред.) Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Светлой памяти Владимира Васильевича Кованова посвящается Учебная литература для студентов медицинских вузов ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Под редакцией академика РАМН В.В.Кованова Издание четвертое, дополненное Рекомендовано Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации в качестве учебника для студентов медицинских вузов "Медицина" 2001 УДК 617-089+617-089.11(075.8) ББК 54.54 О60 Коллектив авторов КОВАНОВ Владимир Васильевич - д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии АНИКИНА Тамара Ивановна - д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СЫЧЕНИКОВ Игорь Анатольевич - д-р мед. наук, профессор РОМАНОВ Павел Александрович - д-р мед. наук, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии ТРАВИН Анатолий Афанасьевич - д-р мед. наук, профессор, ла­ уреат Государственной премии БОГУСЛАВСКАЯ Татьяна Борисовна - д-р мед. наук, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова ПЕРЕЛЬМАН Михаил Израилевич - д-р мед. наук, профессор, академик РАМН, директор Института фтизиопульмонологии, ла­ уреат Государственной премии НИКОЛАЕВ Анатолий Витальевич - д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент Академии проблем качества, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова АНДРЕЕВ Иван Дмитриевич - канд. мед. наук, профессор ка­ федры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова, лауреат Государственной премии СИМОНОВА Лариса Борисовна - канд. мед. наук, доцент КИСЕЛЕВ Владимир Иванович - канд. мед. наук, доцент кафед­ ры оперативной хирургии и топографической анатомии Универ­ ситета дружбы народов НАВРОЦКАЯ Ванда Вацлавовна - канд. мед. наук, доцент, ст. научный сотрудник Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева ДМИТРИЕВА Ирина Сергеевна - канд. мед. наук Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ О 60 Под ред.|В.В. Кованова 4-е изд., дополнен. - М.: Медицина 2 0 0 1 . - 408 с: и л. - (Уч. лит. Для студентов мед. вузов) ISBN 5 225-04710-6 В четвертом издании учебника (третье вышло в 1995 г.) топогра­ фическая анатомия изложена с учетом возможности самостоятельно­ го изучения ее студентами. Учебник содержит данные как отечест­ венных, так и зарубежных авторов. Приведены общие принципы операции на той или иной области, особенности оперативной техни­ ки, способы реконструктивных операций, инструментарий. Подроб­ но описаны типичные операции, технические приемы, дано топографоанатомическое и функциональное обоснование этапов операции. Для студентов медицинских вузов. ББК 54.54 ISBN 5-225-04710-6 ©Коллектив авторов, 1995 ©Коллектив авторов, 2001 Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­ сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­ тельного письменного разрешения издателя. Предисловие Оперативная хирургия и топографическая анато­ мия - двуединая прикладная наука, изучающая взаимное расположение органов в различных об­ ластях тела человека и способы и правила выполне­ ния хирургических операций. Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для осуществления хирурги­ ческого лечения: до этого хирург должен устано­ вить правильный диагноз, точно определить место возникновения патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку для получения правиль­ ного представления об источнике патологического процесса и путях его дальнейшего распростране­ ния нужно четко знать местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, дру­ гим органам, представлять себе глубину располо­ жения органа, его отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т.д. Иными словами, врач должен без рентгенологического исследова­ ния как бы «видеть пациента насквозь». Основоположнику топографической анатомии, величайшему русскому хирургу Николаю Ивано­ вичу Пирогову (1810-1881) принадлежат следую­ щие слова: «Самой высшей для меня наградой я почел бы убеждение, что мне удалось доказать нашим врачам, что анатомия не составляет одну только азбуку медицины, которую можно без тру­ да и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам, но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других» (из Севасто­ польских писем и воспоминаний). Потребность в такой науке возникла в связи с бурным развитием хирургии в конце XVIII - начале XIX вв. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургии, стала все заметнее необ­ ходимость в более обширных знаниях об анато­ мии. Не случайно и до Н.И. Пирогова вопросами прикладной (хирургической) анатомии за рубежом занимались, как правило, хирурги, руководившие одновременно кафедрами анатомии. Среди них такие знаменитые английские хирурги и анатомы XVIII-XIX вв., как Н. Thompson, W. Cowper, А.Р. Cooper, J. Hunter. Во Франции J. Petit читал в Париже курс анатомии и хирургии, A. Velpeau издал руководство по хирургической анатомии с атласом; анатомией и хирургией занимались Ch. Chassaignac, R. Sabatier, F. Chopart, L. Farabeuf. В Италии A. Scarpa заведовал кафедрой анатомии и хирургии в Павии, в Германии известный хирург R. Volkmann был хорошим анатомом. В России изучением прикладной анатомии за­ нимались П.Н. Савенко и особенно И.В. Буяльский (1789-1866) - блестящий ученик и после­ дователь известного хирурга И.Ф. Буша, велико­ лепный диагност и виртуозный хирург. В то же время он был прекрасным знатоком анатомии. В 1833 г. его избрали заведующим кафедрой ана­ томии Медико-хирургической академии, которой он руководил до 1844 г. И.В. Буяльский оставил после себя труды, принесшие ему мировую славу. В 1828 г. выпустил «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство перевязыва­ ния больших артерий, рисованные с натуры и вы­ гравированные на меди, с кратким анатомичес­ ким описанием оных и объяснением производст­ ва операций». В 1835 и 1852 гг. были изданы 2-я и 3-я части таблиц. Это был первый в России ори­ гинальный атлас по оперативной хирургии. По технике выполнения и полноте изложения атлас в то время не имел себе равных среди руководств ни в России, ни в Западной Европе. Следует отметить также, что И.В. Буяльский очень много сделал для создания хирургического инструментария отечественного производства. Он руководил первым в России Хирургическим ин­ струментальным заводом. Однако большинство руководств, атласов и ри­ сунков того времени представляло собой, скорее, набор данных по описательной анатомии, в неко­ торых случаях распределенных по областям. И только Н.И. Пирогов в классических трудах объ­ единил эти разрозненные сведения в новую науку, имеющую собственные цели, задачи и методоло­ гию. Именно гению Пирогова удалось соединить «живую» хирургию с «мертвой» анатомией. Николай Иванович Пирогов - выпускник ме­ дицинского факультета Московского университета, в который он поступил в 1824 г. в возрасте 14 лет и закончил в 18 лет, в 1828 г. К этому моменту при Дерптском университете (Тарту) был организован Профессорский институт для подготовки профес­ соров из «природных россиян», успешно окончив­ ших университеты и изъявивших желание посвя­ тить себя научно-педагогической деятельности (про­ образ теперешней аспирантуры). Н.И. Пирогов сдал специальные экзамены в Академии наук в Петербур­ ге и был зачислен в Профессорский институт. В Дерпте Н.И. Пирогов сосредоточил свое внимание не столько на клинической хирургии, сколько на анатомии и экспериментальной хирур­ гии. В 1829 г. он блестяще выполнил исследование «Что наблюдается при операциях перевязки боль- 3 ших артерий?», получив за него золотую медаль, а в 1832 г. защитил докторскую диссертацию «Явля­ ется ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством». В мае 1833 г. Н.И. Пирогов отправился в Гер­ манию для усовершенствования. Продолжая уде­ лять особое внимание анатомии и оперативной хи­ рургии, он в совершенстве овладел хирургической техникой, занимаясь в Берлинской клинике К. Грефе и в Геттингене у Б. Лангенбека. В 1835 г. Н.И. Пирогов возвратился в Россию, будучи уве­ рен в получении кафедры хирургии в Московском университете. Узнав, что эта кафедра предоставле­ на его товарищу по Профессорскому институту Ф.И. Иноземцеву, Н.И. Пирогов дал согласие ос­ таться в Дерпте в университетской хирургической клинике своего учителя И.Ф. Мойера. Уже первые операции, проведенные Н.И. Пироговым, поразили присутствовавших на них со­ вершенством хирургической техники и невидан­ ной в дерптской клинике быстротой выполнения. И.Ф. Мойер избрал его своим преемником, и в марте 1836 г. Н.И. Пирогов был утвержден в долж­ ности профессора теоретической и практической хирургии, а через год получил звание ординарного профессора. В течение своей 5-летней профессорской дея­ тельности в Дерптском университете Н.И. Пиро­ гов много сделал для развития теоретической и практической медицины, воспитания врачей. В 1837 г. он закончил свой первый классический труд «Хирургическая анатомия артериальных ство­ лов и фасций», за который Российская академия наук присудила ученому Демидовскую премию. Он описал положение артерий и окружающих их слоев так, как их видит хирург во время операции. Бла­ годаря этому исследованию окончательно утверди­ лось положение, согласно которому практическая хирургия не может развиваться без знания анато­ мии. Н.И. Пирогов впервые в истории установил важнейшие для хирургической практики взаимоот­ ношения кровеносных сосудов и фасций. Принци­ пиальные положения, содержащиеся в этом капи­ тальном труде, предопределяют основные методи­ ческие задачи топографической и хирургической анатомии как учебной и научной дисциплины. Ра­ ботами Н.И. Пирогова было положено начало изу­ чению фасциальных образований в теле человека как в России, так и за рубежом. Интерес к этой проблеме не иссяк до настоящего времени. Под руководством Н.И. Пирогова и под влия­ нием его научных трудов в Дерпте было написано 12 докторских диссертаций. В октябре 1840 г. Н.И. Пирогов был назначен профессором Петербургской медико-хирургичес­ кой академии. В марте 1841 г. он приступил к испол­ нению обязанностей профессора госпитальной хи­ рургической клиники, патологической и хирурги­ 4 ческой анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя. В Петербурге Н.И. Пирогов много и целе­ устремленно занимался наукой, руководил круп­ ной клиникой, читал лекции по клинической хи­ рургии, топографической и патологической анато­ мии, продолжал вести научные исследования в области анатомии. В 1843-1848 гг. он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человечес­ кого тела, с рисунками (анатомия описательнофизиологическая и хирургическая)». По полноте исследований и оригинальности этот труд не имел себе равных в мировой медицинской литературе. За эту работу Н.И. Пирогов вновь был удостоен Демидовской премии. В 1846 г. была издана книга Н.И. Пирогова «Анатомические изображения человеческого тела, назначенные преимущественно для судебных вра­ чей. С атласом». С 1852 по 1859 г. издавалась «Ил­ люстрированная топографическая анатомия рас­ пилов, проведенных в трех направлениях через за­ мороженное человеческое тело». Атлас, приложен­ ный к ней, состоял из 216 таблиц с пояснительным текстом на латинском языке. За этот труд Н.И. Пирогову также была присуждена Демидов­ ская премия. Все три оригинальных труда явились венцом многолетних исследований, проведенных Н.И. Пироговым. Замораживание трупа дало возможность сохра­ нить органы в их естественном, ненарушенном по­ ложении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представле­ ние об истинном взаимном расположении органов. Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфо­ логической статики, но и при определенных физио­ логических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки - воздухом, он уточнял топо­ графию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изме­ нение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пиро­ гов не ограничивался изучением анатомических со­ отношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая со­ отношения патологически измененных образований. В этом вопросе он также является основоположни­ ком нового, анатомо-физиологического направле­ ния в топографической анатомии. Метод распилов был применен Н.И. Пирого­ вым и для разработки вопроса об оптимальных до­ ступах к различным органам, в частности для обо­ снования нового внебрюшинного способа обнаже­ ния общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях и послужила толчком к раз­ витию костно-пластических операций на конеч­ ностях. Еще в самом начале работы над диссертацией, темой которой была перевязка брюшной аорты, Н.И. Пироговым была классически доказана боль­ шая ценность эксперимента на животных для ре­ шения практических вопросов медицины. Так, идя от анатомии через эксперимент на животных к клинике, Н.И. Пирогов заложил основы современ­ ной практической хирургии, базой для которой яв­ ляются оперативная хирургия и топографическая анатомия. Первая кафедра оперативной хирургии была создана в Петербургской медико-хирургичес­ кой академии в 1865 г. Современником Н.И. Пирогова был Ф.И. Иноземцев (1802-1869) - первый директор факультетской хирургической клиники Москов­ ского университета. Именно в период работы Ф.И. Иноземцева на кафедре практической хирур­ гии был выделен самостоятельный курс оператив­ ной хирургии с топографической анатомией. Со­ гласно Уставу Российских университетов, приня­ тому в 1863 г., Московский университет счел необ­ ходимым организовать кафедру оперативной хи­ рургии с хирургической (топографической) анато­ мией и десмургией. Кафедра оперативной хирургии и топографи­ ческой анатомии медицинского факультета Мос­ ковского университета была создана в 1868 г. Пер­ вым заведующим этой кафедрой стал Александр Петрович Расцветов (1825-1902). А.П. Расцветов принимал активное участие в открытии памятника Н.И. Пирогову (в августе 1897 г.) напротив клини­ ки факультетской хирургии, руководимой в то время Александром Алексеевичем Бобровым. В 1876 г. кафедрой стал заведовать талантли­ вый хирург и педагог Н.В. Воронцовский. Напи­ санное им «Руководство по оперативной хирургии» (1876) отражало уровень развития мировой и рос­ сийской хирургии в 70-х годах XIX в. и содержало описание ряда оригинальных операций, в частнос­ ти пластического ушивания расщепления неба. В 1885 г. заведующим кафедрой был избран Александр Алексеевич Бобров (1850-1904) - вы­ дающийся топографоанатом и хирург, активный последователь Н.И. Пирогова. А.А. Бобровым бы­ ла составлена новая программа преподавания опе­ ративной хирургии и топографической анатомии. Впервые топографическая анатомия была пред­ ставлена в виде цельного курса. Благодаря его уси­ лиям в 1891 г. кафедра получила помещение в новом корпусе на Девичьем поле вместе с кафед­ рами патологической анатомии и судебной меди­ цины. На кафедре был создан музей, оборудованы учебные помещения. А.А. Бобров оставил глубокий след в отечест­ венной и мировой хирургии как топографоанатом, экспериментатор и клиницист. Он одним из пер­ вых произвел костно-пластическую трепанацию черепа, экспериментально обосновал и ввел в кли­ ническую практику новый метод борьбы с шоком, разработал технику наложения глухого шва при эхинококкэктомии паренхиматозных органов, ви­ доизменил и анатомо-физиологически обосновал метод грыжесечения паховых грыж. А.А. Бобров - автор «Курса оперативной хирургии и топографи­ ческой анатомии» (1886) и «Руководства по хирур­ гической анатомии» (1892). Замечательный хирургпрактик, А.А. Бобров много внимания уделял опе­ ративной хирургии и топографической анатомии и настойчиво пропагандировал тезис: «Путь в хирур­ гическую клинику должен быть через анатомичес­ кий театр, а хирург-клиницист, не прошедший анатомической школы, не может быть на высоте своего призвания». В 1893 г. А.А. Бобров стал заведовать факуль­ тетской хирургической клиникой Московского университета вместо перешедшего в Петербург­ ский Еленинский институт усовершенствования врачей Николая Васильевича Склифосовского. На посту заведующего кафедрой остался его ученик и последователь Петр Иванович Дьяконов (1855- 1908). П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количест­ вом топографоанатомических препаратов. Во мно­ гом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохра­ нения анатомических препаратов в парах консер­ вирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препара­ тов были описаны в «Кратком руководстве к при­ готовлению препаратов по топографической ана­ томии» (1895). Эти методы используют и в настоя­ щее время. Под редакцией П.И. Дьяконова напи­ сан также «Курс лекций по топографической ана­ томии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано эксперимен­ тальное отделение, в котором проводились практи­ ческие занятия со студентами. А.А. Бобров и П.И. Дьяконов оказали огром­ ное влияние на развитие оперативной хирургии и топографической анатомии, в которых они пропа­ гандировали клиническое направление, связывали оперативные приемы с физиологическими и пато­ логическими процессами. П.И. Дьяконов основал журнал «Хирургия», в чем ему помог А.П. Чехов, с которым П.И. Дьяко­ нов был дружен. В последующем А.П. Чехову на­ правляли каждый новый номер журнала. С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дья­ конова Федор Александрович Рейн, продолжив­ ший работу по оснащению кафедры. В 1911 г. он вместе с группой профессоров подал в отставку в знак протеста против произвола царского мини­ стра просвещения Л.А. Кассо. С 1911 по 1915 г. кафедрой заведовал профес­ сор Венгловский, а с 1915 по 1917 г. - профессор А.В. Старков, известный своими фундаментальны­ ми трудами по топографии фасций таза, прямой кишки и др. После революции Ф.А. Рейн вернулся на ка­ федру, которой руководил до 1919 г. Им была про­ ведена большая работа по восстановлению кафед­ ры и организации учебного процесса. После избрания Ф.А. Рейна деканом II Мос­ ковского медицинского института в 1919 г. заведу­ ющим кафедрой оперативной хирургии и топогра­ фической анатомии был избран Петр Александро­ вич Герцен (1871 - 1947), внук демократа и рево­ люционера, ученого и писателя А.И. Герцена. П.А. Герцен переработал программу по оператив­ ной хирургии, в основу которой было положено физиологическое обоснование применяемых хи­ рургических методов лечения. П.А. Герцен стал ос­ новоположником российской онкологии, его име­ нем назван Московский научно-исследователь­ ский институт онкологии. В 1923 г. в связи с избранием П.А. Герцена за­ ведующим кафедрой общей хирургии кафедру опе­ ративной хирургии и топографической анатомии возглавил профессор Николай Нилович Бурденко (1876-1946). При кафедре было восстановлено экс­ периментальное отделение, в котором проводились не только научная работа, но и занятия со студен­ тами, были приобретены современные наборы хи­ рургических инструментов и аппаратура, рентге­ новский аппарат. В 1927 г. Н.Н. Бурденко перешел на кафедру факультетской хирургии, которой он заведовал до конца жизни. Наряду с этим он осно­ вал и стал первым директором Института нейрохи­ рургии, который носит его имя. В годы Великой Отечественной войны Н.Н. Бурденко, являясь главным хирургом Советской Армии, активно уча­ ствовал в организации Академии медицинских наук СССР и был ее первым президентом. На посту заведующего кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Н.Н. Бур­ денко в 1927 г. сменил Павел Николаевич Обросов (1880-1938), один из организаторов советского здравоохранения и высшей медицинской школы, крупный хирург, ученый, педагог и общественный деятель. Одновременно он был первым директо­ ром Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В период рабо­ ты на кафедре П.Н. Обросовым были созданы фун­ даментальные труды по хирургии: «Хирургия пле­ чевого пояса» (1930), «Хирургические заболевания мочеполовой системы» (1936). Под его руководст­ вом написан учебник «Частная хирургия» в 3 томах. С 1938 по 1947 г. кафедрой руководил один из учеников П.Н. Обросова - профессор Исаак Со­ 6 ломонович Жоров (1903-1976), впоследствии перешедший заведовать кафедрой факультетской хирургии 2-го лечебного факультета. В эти годы коллектив кафедры занимался изучением вопросов коллатерального кровообращения и разработкой методов неингаляционного наркоза. В 1947 г. заведующим кафедрой был избран ученик П.Н. Обросова и Н.Н. Бурденко профессор Владимир Васильевич Кованов (1909-1994) - участник Великой Отечественной войны, заслу­ женный деятель науки РСФСР, академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР. При всем многообразии научных интересов В.В. Кованова довольно скоро определились два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анато­ мия артерий и экспериментальная разработка про­ блем сердечно-сосудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела - фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях маги­ стральных сосудов, накопленный в период Вели­ кой Отечественной войны, лег в основу анатомоэкспериментальных исследований коллатерально­ го кровообращения при перевязке артерий (Т.И. Аникина, М.П. Вилянский и др.). Одновре­ менно подробно изучается хирургическая анато­ мия артерий (А.А. Травин, Т.Б. Богуславская, П.А. Романов и др.). Результаты проведенных ис­ следований обобщены в монографии В.В. Ковано­ ва и Т.И. Аникиной «Хирургическая анатомия ар­ терий человека» (1974). Параллельно с этими исследованиями прово­ дилось топографоанатомическое и эксперимен­ тальное обоснование операций на сердце и сосу­ дах. М.И. Перельманом и Н.Б. Добровой описан оригинальный доступ к артериальному протоку (1949), В.П. Демиховым в эксперименте изучены различные модели пересадки сердца (1950-1953). Г.М. Соловьев (1955) разработал оригинальную модификацию манжеточного сосудистого шва, В.И. Шумаков (1959) в эксперименте - методику хирургической коррекции недостаточности мит­ рального клапана. На кафедре шла эксперимен­ тальная отработка техники наложения механичес­ кого шва на сосуды (Н.П. Петрова). И в дальней­ шем на протяжении многих лет под руководством В.В. Кованова проводились экспериментальные исследования по разработке шва сосудов малого калибра, техники шунтирования артерий, приме­ нению различных материалов для пластики сосудов (Б.А. Константинов, И.А. Сычеников, А.З. Трошин, А.В. Николаев и др.). Исследования по изучению вопросов аутоген­ ной оксигенации при искусственном кровообра­ щении и экспериментальному обоснованию опера­ ций на сердце осуществляли сотрудники кафедры Э.Г. Фальковский, Л.А. Тушмалова, И.Д. Андреев, Л.А. Бокерия. Не менее важным для хирургии явилось про­ должение и углубление учения Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова о хирургической анатомии фасций и клетчаточных пространств. В.В. Ковановым, его учениками и сотрудниками создано цель­ ное представление о мягком остове человеческого тела, изучен морфогенез составляющих его компо­ нентов, предложены практические рекомендации для специалистов по гнойной хирургии. Широко известны имена фасциологов, работавших под ру­ ководством В.В. Кованова: это Т.И. Аникина, А.П. Сорокин, И.Д. Кирпатовский, Н.Н. Арямкина, Л.Б. Симонова, М.А. Шаферман и др. В монографии «Хирургическая анатомия фас­ ций и клетчаточных пространств человека» В.В. Кованова и Т.И. Аникиной (1961, 1967), от­ меченной в 1972 г. премией АМН СССР им. В.Н. Шевкуненко, многочисленные рисунки и фо­ тографии препаратов демонстрируют топографию фасций и клетчаточных пространств, промежутков и щелей, а также связи между собой клетчатки со­ седних областей, что имеет большое значение для клинической практики. В течение многих лет на кафедре разрабатыва­ лось еще одно важное направление в прикладной анатомии - учение о внешних и внутренних ори­ ентирах проекционной анатомии. Итогом явилось создание двухтомного руководства В.В. Кованова и А.А. Травина «Хирургическая анатомия конечно­ стей человека», изданного в 1963-1965 гг. и пере­ изданного в 1983 г. Подобное руководство действи­ тельно уникально. Сотни великолепно выполненных цветных рисунков с оригинальных препаратов дают полное представление о топографии всех областей конечностей. Превосходно изданное руководство, отмеченное многими почетными дипломами в нашей стране и за рубежом, - настольная книга топографоанатомов и хирургов, особенно работаю­ щих в области травматологии и ортопедии. Очень плодотворной оказалась разработка еще одной проблемы, начатая под руководством В.В. Кованова, - проблемы создания и примене­ ния материалов медицинского назначения на ос­ нове биополимера коллагена. Разработка ее была начата в 1962 г. сотрудниками кафедры (A.M. Хилькин, А.Ф. Дронов и др.), а позже, в 1969 г., при ка­ федре была создана лаборатория по изучению и применению коллагена в медицине под научным руководством ученика В.В. Кованова - профессо­ ра И.А. Сыченикова. Результатом многолетних ис­ следований стало новое направление в пластичес­ кой хирургии - коллагенопластика. По этой про­ блеме написаны три монографии: «Коллаген и его применение в медицине» (1971), «Коллагеноплас­ тика в медицине» (1976), «Шов и пластика арте­ рий» (1980). Приоритет научных разработок защи­ щен более чем 30 авторскими свидетельствами на изобретения и патентами. Во всем этом заслуга уче­ ников В.В. Кованова - И.А. Сыченикова, А.В. Ни­ колаева, Р.К. Абоянца, Л.П. Истранова, А.Б. Шехтера, Т.Г. Руденко, Л.А. Беловой, A.M. Шестакова, В.А. Арутюновой, СВ. Панкратовой и др. Заметным явлением в хирургии стали работы учеников В.В. Кованова по висцероптозу, разра­ ботке новых доступов к органам средостения и микрохирургических методик, защите головного мозга от ишемии (П.А. Романов, С.С. Дыдыкин, В.И. Тельпухов и др.). На кафедре был разработан и всесторонне изу­ чен способ консервации костной ткани в слабом растворе формальдегида (В.Д. Розвадовский). Кон­ сервированные таким образом костные трансплан­ таты были использованы в различных клиниках для выполнения более 8 тыс. операций. Школа В.В. Кованова - это не только научные исследования, монографии, диссертации и статьи его учеников. Это и несколько «поколений» мето­ дических разработок для студентов и преподавате­ лей, и написанное им вместе с Ю.М. Бомашем «Практическое руководство по топографической анатомии» (1960, 1966), и «Практическое руковод­ ство по оперативной хирургии для студентов-субординаторов» (1971), и курс лекций, опубликован­ ный в 1972 г. И, наконец, результат многолетней работы коллектива кафедры под руководством В.В. Кованова - учебник по оперативной хирур­ гии и топографической анатомии (1978, 1985, 1995). Этот учебник, в котором нашли отражение все достижения топографоанатомической школы В.В. Кованова, иллюстрированный прекрасными цветными рисунками, стал лучшим учебником по данному предмету. Им пользуются студенты и пре­ подаватели не только в России, но и во всех быв­ ших республиках Советского Союза. В 1987 г. В.В. Кованову и его соавторам за этот учебник присуждена Государственная премия. Школа В.В. Кованова - это и виднейшие представители современной хирургии, руководя­ щие крупнейшими клиническими центрами Рос­ сии, академики РАМН Л.А. Бокерия, Б.А. Кон­ стантинов, М.И. Перельман, Г.М. Соловьев, В.И. Шумаков. Многие из учеников В.В. Кованова в разное время возглавляли или возглавляют соот­ ветствующие кафедры в разных вузах страны (И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин, А.Г. Коневский, И.П. Протасевич, Т.Ф. Лаврова, И.А. Сычеников, П.А. Романов, Э.Д. Смирнова и др.). С 1988 г. заведующим кафедрой оперативной хи­ рургии и топографической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова является ученик В.В. Кованова профессор А.В. Николаев. Ленинградская (Петербургская) школа топо­ графоанатомов представлена специалистами Воен­ но-медицинской академии (В.Н. Шевкуненко, А.Н. Максименков, Н.П. Бисенков, Н.Ф. Фомин), Санкт-Петербургского государственного медицин­ ского университета им. И.П. Павлова (М.А. Сресели, О.П. Большаков, Г.М. Семенов) и Ленинград- 7 ского педиатрического медицинского института (Е.М. Маргорин). Крупнейшим среди них, основателем школы советских топографоанатомов по праву считается действительный член АМН СССР (с 1945 г.) Вик­ тор Николаевич Шевкуненко (1872-1952). Он с 1912 г. возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико-хирургичес­ кой академии, впоследствии названной Военномедицинской академией, одновременно с 1928 г. заведовал кафедрой оперативной хирургии и топо­ графической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей. Основное направление научной деятельности В.Н. Шевкуненко и его последователей - созда­ ние ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Согласно учению В.Н. Шев­ куненко, строение и топография органов челове­ ка, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой - индивидуаль­ ные и возрастные варианты поддаются системати­ зации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков. Результатом применения учения В.Н. Шевкунен­ ко в клинической практике явилась разработка им и его учениками ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возраст­ ных топографоанатомических особенностей боль­ ного. Установление В.Н. Шевкуненко возможнос­ ти двух типов ветвления крупных артериальных стволов - магистрального и рассыпного - имело большое практическое значение. Под редакцией В.Н. Шевкуненко и при его непосредственном участии вышел ряд известных пособий: «Курс то­ пографической анатомии» (1932), «Курс опера­ тивной хирургии с топографоанатомическими данными» в 3 томах (1934), «Атлас периферичес­ кой нервной системы» (1951), созданный А.Н. Максименковым и А.С. Вишневским, «Крат­ кий курс оперативной хирургии с топографичес­ кой анатомией» (1951). В 1953 г. одним из учени­ ков В.Н. Шевкуненко профессором Д.Н. Лубоцким написан учебник «Основы топографической анатомии». В.Н. Шевкуненко создал школу топографо­ анатомов, представителями которой являются видные представители оперативной хирургии - А.В. Мельников, П.А. Куприянов, А.Ю. СозонЯрошевич, Н.А. Антелава, А.Н. Максименков, Е.М. Маргорин, С.С. Михайлов и др. Большое значение для развития оперативной хирургии и топографической анатомии имеет мно­ гогранная научная деятельность кафедры Россий­ ского государственного медицинского университе­ та (академик РАМН Ю.М. Лопухин, член-коррес­ пондент АМН СССР Г.Е. Островерхое, профессор В.Г. Владимиров). Под редакцией Г.Е. Островерхова в 1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирур­ гии и топографической анатомии», который пере­ издавался дважды. В 1994 г. опубликованы «Лек­ ции по топографической анатомии и оперативной хирургии» академика РАМН Ю.М. Лопухина. На кафедре оперативной хирургии и топогра­ фической анатомии Российской академии после­ дипломного образования (член-корреспондент АМН СССР профессор Б.В. Огнев, профессор Ю.Е. Выренков) разрабатываются вопросы крово­ снабжения органов и лимфооттока в клиническом аспекте. На аналогичной кафедре медицинского факультета Университета дружбы народов (членкорреспондент РАМН И.Д. Кирпатовский, про­ фессор Э.Д. Смирнова) изучается проблема пере­ садки органов и тканей. Важным аспектом деятельности кафедр опера­ тивной хирургии и топографической анатомии следует считать дальнейшее развитие клиникоанатомического направления. Российские ученые неуклонно следуют завету Н.И. Пирогова, считав­ шего, что врач вообще, а тем более хирург должен быть одновременно анатомом. В тесном контакте с кафедрами ведущих меди­ цинских вузов страны ценный вклад в совершенст­ вование преподавания предмета, развитие новых направлений научных исследований вносят со­ трудники кафедр оперативной хирургии и топогра­ фической анатомии других российских институтов. Кафедры ставят своей задачей следовать славным традициям крупнейших деятелей отечественной медицины - Н.И. Пирогова, А.А. Боброва, П.И. Дьяконова, В.Н. Шевкуненко, В.В. Кованова, творчески развивая их передовые взгляды и идеи в различных областях хирургии. Список сокращений а. - artena - артерия аа.-arteriae -артерии v. - vena - вена w.-venae -вены m. - musculus - мышца тт.-musculi - мышцы п. - nervus - нерв пп.-nervi -нервы fasc. -fasciculus - пучок fasec. - fasciculi - пучки gl. - glandula - железа gll. - glandulae - железы lig. - ligamentum - связка ligg. - ligamenta - связки sul. - sulcus - борозда sull. - sulci - борозды s. - seu, sive - или Введение Топографическая анатомия («topos» - место, «grapho» - пишу - топография, т.е. описание места) - наука, которая изучает взаимное расположение ор­ ганов и тканей в той или иной области тела. Облас­ ти условно выделяют в пределах известных частей тела - головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключич­ ную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную об­ ласти и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, ин­ нервацию и лимфоотток. Для определения границ между глубоко распо­ ложенными анатомическими образованиями (сосу­ дисто-нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхнос­ ти тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ори­ ентиров. Внешние ориентиры - это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития под­ кожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.). Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их сокращении. На дистальную поперечную складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и слепые мешки сино­ виальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев, а точные данные об их местоположе­ нии позволят правильно провести разрезы при вос­ палении синовиального влагалища - тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром при пунктировании подключичной вены и т.д. Проекцию паховой связки легко построить, соединив две точки - переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Перечень примеров использо­ вания внешних ориентиров может быть продолжен, однако даже из уже приведенных ясно, насколько важна эта система для изучения топографии. Еще более важный по значимости метод - по­ слойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем - соб­ ственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных об­ ластях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать по­ дробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей. Наличие волосяного по­ крова дает возможность предположить развитие гнойного процесса в волосяных фолликулах (фу­ рункул), в потовых железах подмышечной впадины может развиться гидраденит и т.д. Далее обращают внимание на строение поверх­ ностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный про­ цесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый ха­ рактер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного про­ цесса идет в направлении от поверхности в глуби­ ну. Такая клетчатка имеется в области свода чере­ па, на ладони и подошве, в ягодичной области. Из сосудистых образований в подкожной жировой клетчатке, как правило, располагаются поверх­ ностные вены. Исключением являются области го­ ловы, живота и паховая область, где в подкожной жировой клетчатке находятся крупные артерии. При характеристике поверхностных вен необходи­ мо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом поверхностных нервов. Затем дается подробная характеристика следу­ ющего слоя - собственной фасции. Отмечаются на­ личие глубоких листков и перегородок, образование с их помощью фасциальных футляров и щелей. Важно отметить, что в процессе препарирова­ ния не следует полностью «очищать» артерию или нерв от фасциальных листков и окружающей их клетчатки, как это делают при изучении анатомии сосудов и нервов. При изучении топографии сосуда или нерва его стараются сохранить именно в том положении, в каком он находится, выделяя из фас­ циальных листков лишь на протяжении 1-2 см. Далее описывают положение мышц, органов, сосу­ дисто-нервных образований, лежащих под собствен­ ной фасцией. При этом большую роль играет систе­ ма внутренних ориентиров, к которым относят об­ разования, наиболее хорошо видимые и «узнавае­ мые». Так, например, уже при изучении подмы­ шечной области вы сможете убедиться в том, как помогает ориентироваться в этой области сухожи­ лие m. latissimus dorsi, которое невозможно не за­ метить. Далее уже легко найти верхний край сухо­ жилия и дойти по нему в латеральную сторону до плечевой кости, угол между которыми является одним из углов четырехстороннего отверстия. Те- 9 перь нетрудно найти подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечо, направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины от подмышечной арте­ рии отходит подлопаточная артерия, ветвь кото­ рой - артерия, огибающая лопатку, - уходит в трехстороннее отверстие. Такие внутренние ориен­ тиры нужно уметь выделять в каждой области, тогда и обучение пойдет гораздо легче, а в последу­ ющем при выполнении операций хирург будет дей­ ствовать более профессионально. Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя полость, - грудная и брюшная полос­ ти, малый таз, - в дополнение к уже перечислен­ ным слоям вслед за собственной фасцией распола­ гается костно-мышечная или мышечная стенка, а за ней находится глубокая пристеночная фасция: fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Следующим слоем является париеталь­ ный листок серозной оболочки полости - плевры или брюшины. Очень важным методом топографической ана­ томии является изучение поперечных срезов, полу­ чаемых путем распиливания замороженных конеч­ ностей или других частей тела. С помощью этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что изучать поперечные срезы нужно не только на занятиях. Именно в виде поперечного среза пред­ стает перед хирургом оставшаяся часть ампутиро­ ванной конечности, и нужно уметь быстро и пра­ вильно находить среди мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела ко­ нечности. В настоящее время умение «читать» по­ перечные срезы приобретает еще большее значение в связи с все более широким использованием в диа­ гностических целях компьютерной томографии, при которой фактически получают изображение тех же самых поперечных срезов различных облас­ тей тела, но с помощью рентгеновского излучения. Для более глубокого изучения топографии ор­ ганов, сосудов, нервов и других анатомических об­ разований применяют множество других методов, таких как «наливка» цветными или рентгеноконтрастными веществами, гистотопография, ангиогра­ фия, томография и т.д. Фасции и клетчаточные пространства. Топогра­ фия любой области включает изучение фасциаль­ ных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии - фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на ка­ федре теперь уже более 100 лет назад. Фасции были им названы мягким скелетом, остовом. Кости об­ разуют твердую основу человеческого тела, а фас­ ции являются ее гибким продолжением. Фунда­ ментальные исследования топографии фасций 10 были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками. Что такое фасция? В переводе с латинского - это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волок­ нистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластичес­ ких волокон, соотношение количества которых ме­ няется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, со­ кращения органов и мышц, пульсации сосудов ис­ пытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, стро­ го ориентированные волокна. В более рыхлых фас­ циях больше эластических волокон. Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутриклеточном об­ мене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наиболь­ шей степени это касается рыхлой волокнистой со­ единительной ткани, иногда с включением жиро­ вой, называемой клетчаткой. Она окружает внут­ ренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками. По плотности соединительной ткани можно со­ ставить следующий ряд: сухожилие, связка, апоне­ вроз (особо плотная фасция, укрепленная сухо­ жильными волокнами), фасция и клетчатка. Деле­ ние это, конечно, достаточно условно, так как и в пределах одной фасции ее толщина и прочность мо­ гут быть различными. Так, например, широкая фас­ ция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на на­ ружной поверхности бедра и представляет собой раз­ рыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa). При рассмотрении метода послойного изуче­ ния топографии областей уже упоминались поверх­ ностная и собственная фасции, которые «окутыва­ ют» под кожей все тело человека. П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я - чаще всего рыхлая, непрочная пластинка - служит местом фиксации подкожных образований - сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клет­ чатки. Поверхностная фасция образует также фут­ ляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых облас­ тях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхност­ ной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а под­ кожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер. С о б с т в е н н а я ф а с ц и я (fasciapropria), как и поверхностная, окружает все тело. Все обра­ зования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней - глубокими. В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д. Собственная фасция может делиться на по­ верхностный и глубокий листки. Так, например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выде­ ляются поверхностный и глубокий листки собст­ венной фасции. Такие же глубокие листки есть и в других областях, в некоторых из них от собствен­ ной фасции отходят отроги, идущие от поверхно­ стного листка к глубокому сквозь толщу анатоми­ ческого образования (дельтовидная мышца, боль­ шая ягодичная мышца, околоушная слюнная желе­ за и пр.). На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. При­ крепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содер­ жащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограни­ чивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, некоторые органы, называются фасциальными вла­ галищами или фасциальными футлярами. Это вто­ рой вид фасциальных вместилищ. Между листками фасции, образующими фасци­ альное ложе, и фасциальными футлярами, окружа­ ющими мышцы или сосудисто-нервные пучки, име­ ются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рых­ лой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, располо­ женная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервны­ ми образованиями), называется клетчаточной щелью. Каково практическое значение знания топогра­ фии фасций и клетчаточных пространств? В клет­ чатке могут скапливаться жидкости: экссудат, из­ лившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, легкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в нее инфекции легко нагна­ ивается, и при этом требуется оперативное вмеша­ тельство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудис­ то-нервных пучков, является хорошим «проводни­ ком» для перехода гнойного процесса из одной об­ ласти в другую, иногда весьма удаленную от места возникновения гнойника. Распространение гной­ но-воспалительного процесса может проходить и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например в фасциальном футляре около­ ушной железы. Классические примеры значения топографоанатомических исследований для практической хирургии приведены в известной монографии В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирур­ гии», в основу которой легло детальное изучение путей распространения гнойной инфекции и роли в этом процессе фасций и клетчаточных пространств. Знание путей распространения гнойного про­ цесса по клетчаточным пространствам и щелям по­ зволяет предотвратить его распространение свое­ временным и правильным оперативным вмеша­ тельством. Из общей хирургии известно, что в слу­ чае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление, т.е. проведение дренирования гнойного очага или со­ здания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя до­ ступ к патологическому очагу. Этот разрез (или до­ ступ) называется апертурой (с латинского - от­ верстие). Однако одной апертуры для обеспечения хорошего оттока воспалительного экссудата или гноя оказывается недостаточно из-за известного физического явления возникновения разрежения в каком-то замкнутом объеме после выхода из него части жидкости. Это разрежение препятствует дальнейшему оттоку жидкости. Простейший при­ мер: при проведении капельного вливания лекарст­ венного раствора в вену или в подкожную клетчат­ ку через резиновую пробку флакона с раствором проводят две иглы - на одну надевают трубку, т.е. собственно капельницу, а вторая служит для того, чтобы во флакон поступал воздух и выравнивал давление. Также и при дренировании гнойного очага к первому разрезу (апертуре) добавляют вто­ рой - контрапертуру, на противоположной сторо­ не пораженной области. Давление выравнивается, и отток становится лучше. Для улучшения дренирования гнойного очага используют дренажные трубки, через одну из кото­ рых вводят в гнойную полость раствор антисепти­ ка, а по второй этот раствор оттекает вместе с экс­ судатом. Введение трубок в рану препятствует также преждевременному склеиванию краев раны. Часто для этой цели в разрез вводят просто резино­ вые полоски из перчаточной резины. Знание топографии фасциальных футляров важно и для проведения так называемой футлярной анестезии, предложенной академиком А.В. Виш­ невским. Такая анестезия слабым раствором ново­ каина применяется и сейчас, особенно при опера­ циях на щитовидной железе. Вводимый новокаин, проникая в щели между фасциальными листками, атравматично их раздвигает. Этот процесс называ­ ется гидравлической препаровкой. Не следует забывать и еще об одном приклад­ ном значении фасций. Нередко фасции использу­ ют как аутопластический материал. Известен, на­ пример, фасциопластический способ ампутации, когда опил кости закрывают фасцией. Пластинкой фасции, чаще всего из широкой фасции бедра, ук­ репляют стенки пахового канала после операции грыжесечения. Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно в области нижних ко­ нечностей. 11 Глава 1 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Верхняя конечность, extremitas superior, состоит из плечевого пояса и свободной части верхней конечности, к которой относятся плечо, brachium, предплечье, antebrachium, и кисть, manus. ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ) Плечевой пояс, или надплечье, включает 4-обла­ сти: 1) лопаточную, regio scapularis; 2) подклю­ чичную, regio infraclavicularis; 3) подмышечную, regio axillaris; 4) дельтовидную, regio deltoidea. Свободная часть верхней конечности делится на следующие области: 1) переднюю область пле­ ча, regio brachii anterior; 2) заднюю область плеча, regio brachii posterior; 3) переднюю локте­ вую область, regio cubiti anterior; 4) заднюю локтевую область, regio cubiti posterior; 5) пе­ реднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 6) заднюю область предплечья, regio antebrachii posterior; 7) область ладони, regio palmae man us; 8) область тыла кисти, regio dorsi manus; 9) области пальцев (ладонные / тыль­ ные) - regiones digiti (palmares / dorsales). infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглой мышцей, т. teres major. Они покрыты глубокой фасцией, имею­ щей вид апоневроза. В результате сраще­ ния ее с краями и остью лопатки образуются два костно-фиброзных ложа: надостное и подостное. Надостное ложе образовано одноимен­ ной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m. su­ praspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагают­ ся надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с сопровождающими венами и одноименный нерв, п. suprascapularis, который из плечевого сплете­ ния проходит в надостное ложе через отверстие верхнего края лопатки, образованное вырезкой лопатки, incisura scapulae, и верхней поперечной связкой лопатки, lig. transversum scapulae supeЛопаточная область, regio scapularis rius. В это ложе из надключичной области про­ В н е ш н и е о р и е н т и р ы: ость лопатки, ее ходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного плечевой отросток - акромион, медиальный, ла­ ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у верхнего края лопатки над ее верхней попереч­ теральный края и угол лопатки. Г р а н и ц ы: верхняя проходит по линии, ной связкой. Затем артерия в сопровождении соединяющей акромион с остистым отростком вен огибает лопаточную ость и у основания ак­ VII шейного позвонка, нижняя - по горизон­ ромиона переходит в подостное ложе. Подосттальной линии, проведенной через угол лопатки; ное ложе образовано одноименной ямкой ло­ медиальная соответствует внутреннему краю ло­ патки и подостной фасцией, fascia infraspinata. патки, латеральная - вертикальной линии, иду­ В нем заключены m. infraspinatus и т. teres mi­ nor, щель между которыми едва различима. Под щей от основания акромиона вниз. К о ж а толстая, подвижность ее ограничена. m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в Поверхностная фасция плотная, состоит из не­ слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, скольких слоев. Многочисленные фиброзные во­ огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae локна, пронизывающие подкожную клетчатку, (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), фиксируют ее к коже и собственной фасции, и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, что объясняет ограниченную подвижность по­ г. descendens a. transversae colli, с сопровождаю­ щими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя верхностных слоев. Ф а с ц и я представлена слаборазвитой пла­ через трехстороннее отверстие, огибает латераль­ стинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхно­ ный край лопатки, прободает подостную фас­ стно располагаются широчайшая мышца спины, цию и входит в подостное клетчаточное про­ m. latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, странство, образуя богатые анастомозы с a. sup­ m. trapezius. Глубокий слой представлен соб­ rascapularis и г. descendens a. transversae colli. ственными мышцами лопатки: надостной мыш­ Последние являются основным коллатеральным цей, m. supraspinatus, подостной мышцей, т. путем кровоснабжения верхней конечности при 12 повреждении и перевязке a. axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis. Важно подчеркнуть, что повреждение и пере­ вязка подмышечной артерии дистальнее послед­ ней (до уровня отхождения глубокой артерии плеча) чреваты тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Необходимо щадить также и дру­ гие коллатерали. Подключичная область, regio infraclavicularis axillaris. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается лате­ ральная подкожная вена руки, v. cephalica. Под­ нимаясь вверх, она прободает собственную фас­ цию и уходит в субпекторальное клетчаточное пространство, где впадает в v. subclavia. Это пространство располагается позади глубокого листка собственной фасции и m. pectoralis major, образующими его переднюю стенку. Сза­ ди оно ограничено глубокой ключично-грудной фасцией, fascia clavipectoralis. Большая часть клетчатки субпекторального пространства ле­ жит снизу под ключицей. В ней проходят грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с сопровождающими венами и латеральным и ме­ диальным грудными нервами, nn. pectorales шеdialis et lateralis, иннервирующими mm. pectora­ les major et minor. Ветвь подмышечной артерии, a. thoracoacromialis, проходит в субпекторальное пространство из подмышечной впадины, пробо­ дая глубокую фасцию у клювовидного отростка, processus coracoideus, снизу под ключицей. Здесь она делится на три ветви: грудную ветвь, r. pec­ toralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. delto­ ideus, и акромиальную ветвь, r. acromialis, ухо­ дящие в соответствующие области. Г л у б о к а я ф а с ц и я, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключицы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для подключичной мышцы, m. subclavius, и т. pectoralis minor. По нижнему краю т. pectoralis major она срастается с грудной и подмышечной фасциями, замыкая субпекто­ ральное пространство снизу. Fascia clavipecto­ ralis выражена неравномерно. Наружный ее от­ дел образует связку, поддерживающую подмы­ шечную впадину, lig. suspensorium axillae, по­ скольку он подтягивает подмышечную фасцию к ключице и прочно фиксирует ее в таком поло­ жении. Fascia clavipectoralis на всем протяже­ нии вместе с m. pectoralis minor составляет пе­ реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудистонервный пучок, который выходит из-под клю­ чицы на ее середине и направляется в подмы­ шечную впадину. В н е ш н и е о р и е н т и р ы: грудина, ключи­ ца, клювовидный отросток лопатки, III ребро, большая грудная, дельтовидная мышцы и бороз­ да между ними - sulcus deltoideopectoralis. Г р а н и ц ы: сверху - ключица, снизу - го­ ризонтальная линия, проходящая через III реб­ ро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально - наружный край груди­ ны и латерально - передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю­ чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, про­ ецируется на середину ключицы. При ее перело­ мах под влиянием тяги m. deltoideus наружный отломок смещается книзу, что может вести к сдавлению плечевого сплетения и ранению под­ ключичной вены, прилежащей непосредственно к ключице. Медиальный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смеща­ ется кверху. К о ж а тонкая, подкожная клетчатка разви­ та хорошо, особенно у женщин. Непосредствен­ но под ключицей располагаются надключичные нервы, nn. supraclaviculares, из шейного сплете­ ния. На остальном протяжении иннервация ко­ жи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция на участке от ключицы до верхнего края молочной железы рыхло соединена с подлежащей собственной фасцией и называется связкой, поддерживаю­ щей молочную железу, lig. suspensorium mammarium. Собственная грудная фасция, fascia pestoralis, имеет вид тонкой пластинки, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, Подмышечная область, regio axillaris m. pectoralis major, отдавая отроги в ее толщу. Два из них, выраженные особенно хорошо, раз­ В н е ш н и е о р и е н т и р ы: контуры mm. pec­ деляют мышцу на три части: ключичную, гру- toralis major, latissimus dorsi et coracobrachiaдино-реберную и брюшную. У верхней границы lis, волосяной покров. При отведенной конечно­ области fascia pectoralis прикрепляется к ключи­ сти область имеет форму ямки, fossa axillaris, це, соединяясь со второй фасцией шеи, а внизу которая после удаления кожи, фасции и клет­ переходит в фасции передней зубчатой мышцы чатки превращается в подмышечную полость, и мышц живота. Медиально собственная фас­ или впадину. ция срастается с надкостницей грудины, а лате­ Г р а н и ц ы: передняя и задняя определяются рально продолжается в fascia deltoidea и fascia по нижним краям m. pectoralis major и т. latis- 13 simus dorsi; медиальная идет по линии, соеди­ няющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная - по линии, проведен- 1. Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верх­ ней конечности (по Р. Д. Синельникову, с измене­ ниями) . 1 - nn. supraclaviculares; 2 - nodi lymphatici axillares; 3 - n. intercostobrachialis; 4 - v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis; 5 - nodi lymphatic cubitales superficiales; 6 - r. palmaris n. ulnaris; 7 - r. palmaris n. mediani; 8 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 - v. cephalica; 10 - n. cutaneus brachii medialis; 11 - ветви п. cutaneus brachii lateralis. 14 ной через низшие точки этих же мышц на внут­ ренней поверхности плеча. П р о е к ц и я a. axillaris определяется не­ сколькими способами. По классическому мето­ ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опре­ делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проек­ ция a. axillaris соответствует линии, проведен­ ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышеч­ ной ямки. Кожа тонкая, начиная с полового созре­ вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при вос­ палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выде­ ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы­ ходят кожные нервы плеча и межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верх­ ние (I-III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфати­ ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим соб­ ственную фасцию (рис. 1). Ф а с ц и я, fascia axillaris, выражена на про­ тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плот­ ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в поясничногрудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально - в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально - в рыхлую фасцию передней зубча­ той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae). Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об­ разующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет форму усеченной четырехгранной пира­ миды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I реб­ ром и средней третью ключицы. Передней стен­ кой подмышечной впадины являются fascia cla­ vipectoralis и m. pectoralis minor, задней - m. subscapularis и m. latissimus dorsi, латеральной - внутренняя поверхность плечевой кости с по­ крывающими ее m. coracobrachialis и caput breve т. bicipitis brachii, медиальной - стенка груд­ ной клетки и передняя зубчатая мышца, m. serratus anterior. В жировой клетчатке подмышеч­ ной впадины располагаются a. et v. axillares, plexus brachialis и глубокие лимфатические уз­ лы. Подключичная часть плечевого сплетения у ее вершины складывается в 3 пучка: латераль­ ный, fasc. lateralis, медиальный, fasc. medialis, и задний, fasc. posterior. Расположение подмышечной вены и пучков плечевого сплетения по отношению к артерии меняется по ее ходу от вершины к основанию подмышечной впадины. Топографию a. axillaris принято рассматривать в 3 отделах передней стенки подмышечной впадины (trigonum clavipectorale, trigonum pectorale и trigonum subpectorale). В первом отделе (trigonum clavipectorale) к подмышечной артерии спереди прилежит fascia clavipectoralis с прободающими ее сосу­ дами и нервами (v. cephalica, a. thoracoacromialis, nn. pectorales laterialis et medialis), сзади - медиальный пучок плечевого сплетения, мышцы первого межреберного промежутка, передняя зубчатая мышца, сверху и латерально - задний и латеральный пучки плечевого сплетения, снизу и медиально - подмышечная вена. В этом отде­ ле в v. axillaris впадает v. cephalica, а от подмы­ шечной артерии отходят a. thoracica suprema, кровоснабжающая первые два межреберья, и a. thoracoacromialis, которая, прободая fascia clavipectoralis, переходит в подгрудной треуголь­ ник. Следует подчеркнуть, что доступы к этому отделу подмышечной артерии и прилежащим к ней вене и пучкам плечевого сплетения осуще­ ствляются через подключичную область. Во втором отделе (trigonum pectorale) спе­ реди от подмышечной артерии располагается m. pectoralis minor, латерально - латеральный пучок плечевого сплетения, сзади - задний пу­ чок плечевого сплетения, и m. subscapularis, медиально - медиальный пучок плечевого спле­ тения и v. axillaris. От артерии в этом отделе отходит латеральная грудная артерия, a. thora­ cica lateralis, которую сопровождают одноимен­ ные вены и длинный грудной нерв, п. thoracisus longus. В третьем отделе (trigonum subpectorale) са­ мым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается спереди и медиально. По отношению к подмышечной артерии здесь находятся: латерально-мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; спереди - срединный нерв, п. medianus, формирующийся здесь из двух корешков; медиально - медиальные кож­ ные нервы плеча и предплечья, п. cutaneus bra­ chii medialis и п. cutaneus antebrachii medialis, и локтевой нерв, п. ulnaris; сзади - лучевой нерв, п. radialis, и подмышечный нерв, п. axilla­ ris. У латеральной границы области a. et v. axil­ lares и п. medianus образуют основной сосуди­ сто-нервный пучок верхней конечности, который затем переходит на плечо (рис. 2) . Он распола­ гается непосредственно у медиального края m. coracobrachialis, а его влагалище образовано фасцией этой мышцы. N. musculocutaneus про­ бодает толщу m. coracobrachialis, a nn. cutanei brachii et antebrachii mediates и п. ulnaris вместе с основным сосудисто-нервным пучком направ­ ляются в переднюю область плеча. N. radialis пе­ реходит в заднюю область плеча, а п. axillaris, расположенный на передней поверхности сухо­ жилия m. subscapularis, уходит в четырехсто­ роннее отверстие. Здесь, глубже нерва, под не­ большим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний неукрепленный участок капсулы плече­ вого сустава, который нерв пересекает косо сверху вниз и назад. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, находящееся в задней стенке подмы­ шечной впадины, образовано сверху m. teres mi­ nor, или, если смотреть спереди, m. subscapu­ laris, снизу - т. latissimus dorsi и т. teres major, медиально - caput longum т. tricipitis brachii и латерально - хирургической шейкой плечевой кости. Проходя через это отверстие, п. axillaris объединяется с задней артерией, огибающей пле­ чевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающими ее венами в сосудисто-нерв­ ный пучок, который прилежит к хирургической шейке плеча сзади, и далее направляется в поддельтовидное пространство. В trigonum subpectorale от подмышечной арте­ рии отходят a. subscapularis и аа. circumflexae humeri anterior et posterior. Подлопаточная ар­ терия, a. subscapularis, отходит на уровне верх­ него края сухожилия m. latissimus dorsi и идет затем вдоль нижнего края m. subscapularis. У се­ редины латерального края лопатки артерия де­ лится на две конечные ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa sca­ pulae отходит под прямым углом и направляет­ ся на заднюю поверхность лопатки через трех­ стороннее отверстие - foramen trilaterum, кото­ рое находится в задней стенке подмышечной впадины и образовано сверху m. subscapularis, снизу - т. latissimus dorsi и т. teres major, сна­ ружи - caput longum m. tricipitis brachii. A. tho­ racodorsalis является продолжением подлопа­ точной артерии и у угла лопатки распадается на конечные ветви. На передней поверхности т. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis. Aa. circumfle­ xae humeri anterior et posterior начинаются на 15 1,0-1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под т. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спе­ реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав. A. axillaris является основным магистраль­ ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об­ ласти надплечья образуют анастомозы с арте­ риями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повре­ ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается Топография сосудов и нервов при перевязке подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis. В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глу­ боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее со­ судисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axil­ lares centrales располагаются в центре основа­ ния подмышечной впадины под собственной фас­ цией вдоль подмышечной вены и являются самы­ ми крупными узлами. В них сливаются лимфати­ ческие сосуды области; 3) nodi lymphatici axil- подмышечной области. 1 - п. ulnaris; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 - п. medianus; 4 - п. musculocutaneus; 5 - m. coracobrachialis; 6 - m. pectoralis major; 7 - m. pectoralis minor; 8 - rr. pectorales a. thoracoacromialis; 9 - nn. pectorales lateralis et medialis; 10 - a. et v. thoracica laterales и п. thoracicus longus; 11 - m. serratus anterior; 12 - a. et v. thoracodorsals; 13 - nn. intercostobrachiales; 14 - n. thoracodorsalis; 15 - a. et v. circumflexa scapulae; 16 - m. latissimus dorsi и m. teres major; 17 - foramen trilaterum; 18 - a. et v. subscapulares; 19 - m. subscapularis; 20 - caput longum m. tricipitis brachii; 21 - v . axillaris; 22 - foramen quadrilaterum; 23 - n. axillaris; 24 - n. cutaneus brachii medialis; 25 - n. radialis. 16 lares pectorales (mediales) находятся на перед­ ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica lateralia. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или не­ сколько) из узелков этой группы лежит на уро­ вне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapu­ l a r s (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymp­ hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigo- num clavipectorale вдоль v. axillaris и принима­ ют лимфу из нижележащих лимфатических уз­ лов, а также от верхнего полюса молочной же­ лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об­ ласти осуществляется посредством truncus subclavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа - чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков. Лимфатические узлы подмышечной области. 1 - nodi lymphatici axillares laterales; 2 - a. subscapularis; 3 - v. axillaris; 4 - nodus lymphaticus axillaris; 5 - nodi lymphatici axillares pectorales; 6 - m. pectoralis minor; 7 - m. subscapularis; 8 - nodus lymphaticus axillaris subscapularis; 9 - nodus lymphaticus brachialis; 10 - v. basilica. 17 Дельтовидная область, regio deltoidea Область соответствует месту расположения т. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. Внешние ориентиры: передний и задний края m. deltoideus, ключица и акромиально-ключичное сочленение, акромион и ость лопатки. Г р а н и ц а: верхняя идет по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, ниж­ няя проходит по условной горизонтальной ли­ нии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и т. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. Наиболее важной с практической точки зре­ ния является проекция выхода п. axillaris на заднюю поверхность плечевой кости. По ВойноЯсенецкому, она определяется точкой пересе­ чения вертикальной линии, проведенной от ак- ромиона, с задним краем m. deltoideus, т. е. при­ мерно на 6 см ниже угла акромиального отро­ стка. Эта же точка соответствует уровню хирур­ гической шейки плечевой кости. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в подкожную клетчатку верх­ него латерального кожного нерва плеча, п. сиtaneus brachii lateralis superior (ветвь п. axil­ laris). К о ж а толстая, малоподвижная. Подкожная клетчатка лучше развита над акромиальной порцией m. deltoideus и имеет ячеистое строе­ ние. Поверхностная фасция у акромиона сра­ щена с собственной. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и п. cutaneus bra­ chii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листки собствен­ ной ф а с ц и и образуют футляр m. deltoideus. ОТ поверхностного листка в толщу мышцы идут соединительнотканные отроги; из них более от­ четливо выражены два, разделяющие m. delto- Топография плечевого сустава; вид спереди. 1 - caput humeri; 2 - capsula articularis; 3 - labrum glenoidale; 4 - v. cephalica; 5 - m. pectoralis minor; 6, 13 - caput breve m. bicipitis brachii и т. coraco­ b r a c h i a l ; 7 - т. subscapularis; 8 - т. pectoralis major; 9 - n. musculocutaneus; 10 - n . radialis; 11 - n . axillaris; 12 - a. axillaris; 14 - a. et v. circumflexa humeri posteriores; 15 - a. et v. circumflexa humeri anteriores; 16 - vagina synovialis intertubercularis; 17 - collum anatomicum; 18 - m. deltoideus; 19 _ tendo capitis longi m. bicipitis brachii. 18 ideus на три части: ключичную, акромиальную и остистую. По верхней границе области собственная фасция прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней гра­ ниц она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. В sulcus deltoideopectoralis, образованной пе­ редним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая на­ правляется дальше в подключичную область. Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из п. axil­ laris и a. circumflexa humeri posterior с сопро­ вождающими венами. N. axillaris, ветвь плечево­ го сплетения, располагается проксимально от сопровождающих его сосудов. Проходя через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмы­ шечному завороту (recessus axillaris) капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургиче­ скую шейку плеча сзади. При переломах плечевой кости на этом уровне, а также при вы­ вихах в плечевом суставе возможны ущемления подмышечного нерва, что ведет к расстройству чувствительности в зоне его распространения и параличу m. deltoideus. A. circumflexa humeri posterior в поддельтовидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, при- 5. Топография плечевого сустава; вид сзади. 1 - m. supraspinatus; 2 - acromion; 3 - т. infraspinatus; 4 - tendo capitis longi т. bicipitis brachii; 5 - caput humeri; 6 - m. deltoideus; 7 - collum anatomicum; 8 - m. teres minor; 9 - collum chirurgicum; 10 - n. radialis; 1 1 - a . collateralis radialis; 12 - ca­ put longum m. tricipitis brachii; 13 - n. cutaneus brachii lateralis; 14 - a. circumflexa humeri posterior; 15 - n. axillaris; 16 - capsula articularis; 17 - labrum glenoidale. 19 ходящей сюда из подмышечной впадины, оги­ бая хирургическую шейку плеча спереди. Под клетчаткой поддельтовидного простран­ ства располагаются мышцы, непосредственно прилежащие к капсуле плечевого сустава. Плечевой сустав, articulatio humeri Большая подвижность плечевого сустава объяс­ няется особенностями строения суставных по­ верхностей, обширностью капсулы, эластич­ ностью его связок и прилежащих мышц. Он об­ разован головкой плечевой кости, представляю­ щей по форме треть шара, и суставной впади­ ной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кос­ ти. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей во­ локнисто-хрящевую структуру. Одновременно она является амортизатором, смягчающим рез­ кие движения в суставе. Суставные поверхности покрыты хрящом, который толще в центре и тоньше у их краев. Узкая суставная щель п р о е ц и р у е т с я спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи - по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади - под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется вдоль на­ ружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости (рис. 4, 5). Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. На внутренней поверхности плечевой кости капсула простирается до хирур­ гической шейки. Здесь верхняя эпифизарная линия плечевой кости лежит в полости сустава. Капсула укрепляется связками, которые пред­ ставляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клюво­ видно-плечевая связка, lig. coracohumerale. Боль­ шая часть ее волокон вплетается в капсулу, меньшая достигает большого бугорка. Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, т. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи - т. deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади - mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor (см. рис. 5). Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен мышцами и соответствует положению recessus axillaris, который обращен к подмышечной впа­ дине. Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к возникновению нижнемеди­ альных вывихов плечевого сустава. Капсула сустава состоит из двух слоев: во­ локнистого и синовиального. Синовиальная обо­ лочка образует recessus axillaris, самый большой заворот, расположенный в нижнем отделе су­ става и выявляющийся при приведении конеч­ ности, когда капсула не напряжена; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом су­ хожилия m. subscapularis и сообщается с поло­ стью сустава одним или двумя отверстиями; va­ gina synovialis intertubercularis является синови­ альным влагалищем сухожилия длинной голов­ ки двуглавой мышцы плеча. Оно лежит на переднелатеральной поверхности проксимального конца плечевой кости в sulcus intertubercularis. На уровне хирургической шейки плеча синови­ альная оболочка заворачивается и, переходя на сухожилие, окутывает его в виде футляра. Че­ рез эти участки воспалительный процесс рас­ пространяется из полости сустава в околосус­ тавные клетчаточные пространства: через reces­ sus axillaris - в cavum axillare, из bursa subsca­ pularis - в подлопаточное костно-фиброзное ложе, через vagina synovialis intertubercularis - в поддельтовидное пространство. У мест при­ крепления мышц, окружающих плечевой сустав, располагается семь синовиальных сумок, кото­ рые также могут быть источником развития воспалительного процесса в околосуставной клетчатке и в самом суставе. Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно - через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Венозный отток про­ исходит по венам, сопровождающим эти арте­ рии. Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего - в подмышечные. Источни­ ками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. ПЛЕЧО, BRACHIUM В н е ш н и е о р и е н т и р ы: mm. deltoideus, pectoralis major, latissimus dorsi, biceps brachii, triceps brachii, внутренний и наружный надмыщелки плеча. У наружного и внутреннего краев двуглавой мышцы находятся sulci bicipitales late­ ralis et medialis, кзади от которых выявляются 20 выпуклости головок m. triceps brachii. Дистально обе борозды переходят в локтевую ямку; проксимально медиальная борозда теряется в подмышечной области, а латеральная продол­ жается в sulcus deltoideopectoralis. Г р а н и ц ы: верхняя соответствует горизон- тальнои линии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и т. latissimus dorsi, ниж­ няя - линии, проведенной на два поперечных пальца выше надмыщелков плеча. Двумя верти­ кальными линиями, проведенными через надмыщелки и практически совпадающими с sulci bicipitales lateralis et medialis, плечо разделяется на переднюю и заднюю области. Передняя область плеча, regio brachii anterior Проекция основного сосудисто-нервного пучка (a. brachialis и п. medianus) соответствует линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки, с серединой локтевого сги­ ба. N. medianus в нижней трети плеча распола­ гается на 1 см медиальнее артерии. Практиче­ ски проекционная линия сосудисто-нервного пучка соответствует sulcus bicipitalis medialis. На протяжении этой борозды прощупывается плечевая кость, к которой можно прижать арте­ рию с целью временной остановки кровотече­ ния. Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует таковой основного сосудистонервного пучка, а начиная со средней трети идет по линии, соединяющей середину sulcus bicipitalis medialis с внутренним надмыщелком. Проекция п. radialis на переднюю область плеча определяется только в нижней трети плеча, по­ скольку на остальном протяжении он распола­ гается на задней его поверхности. В нижней трети плеча она соответствует sulcus bicipitalis lateralis, которая является ориентиром для опе­ ративного доступа к лучевому нерву и плечевой кости. К о ж а в латеральных отделах толще, чем в медиальных. Подкожная клетчатка рыхлая. По­ верхностная фасция имеет вид тонкой пластин­ ки, рыхло связанной с подлежащей собственной фасцией. На границе с локтевой областью она образует футляры поверхностных вен и кожных нервов. В подкожной клетчатке у латерального края m. biceps brachii располагается латераль­ ная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы плеча переходит в sulcus deltoideopectoralis. У медиального края той же мышцы находится медиальная подкожная вена руки, v. basilica, которая в нижней трети плеча лежит в подкожном слое, на границе нижней и средней третей прободает собственную фасцию и на протяжении средней трети находится в ее расщеплении (канал Пирогова), а на границе с верхней третью уходит под нее. В верхней трети v. basilica впадает в одну из плечевых вен либо в v. axillaris. На всем протяжении v. basilica нахо­ дится в одном фасциальном футляре с п. cutaneus antebrachii medialis. Он располагается ме­ диально от нее, а на границе средней и нижней третей плеча распадается на ветви, лежащие по обе стороны от вены. В коже медиальной по­ верхности верхней половины плеча разветвляет- Топография сосудов и нервов передней области плеча. 1 - v. cephalica; 2 - m. brachialis; 3 - m. biceps brachii; 4 - n. musculocutaneus; 5 - m. coracobrachial; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - n. ulnaris; 8 - a. brachialis; 9 - n. medianus; 10 - v. basilica; 11 - a. collateralis ulnaris superior и n. ulnaris; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis; 13 - m. triceps brachii. 21 8. Топография лучевого нерва и глубокой артерии пле­ ча; вид сзади. 1 - п. axillaris; 2 - a. et v. circumflexae humeri posteriores; 3 - m. deltoideus; 4 - m. teres major; 5 - m. latissimus dorsi; 6 - a. profunda brachii; 7 - caput laterale m. tricipitis brachii; 8 - caput mediale m. tricipitis brachii; 9 - a. collateralis media; 10 - n. radialis; 11 - caput longum m. tricipitis brachii. Поверхностные сосуды и нервы задней области плеча. 1 - n. supraclavicularis; 2 - m. deltoideus; 3 - п. cutaneus brachii latera­ lis; 4 - a. et v. circumflexa humeri posteriores; 5 - caput laterale m. tricipitis brachii; 6 - n. cutaneus antebrachii posterior; 7 - n. cutaneus brachii medialis; 8 - caput longum m. tricipitis brachii; 9 - n. cutaneus brachii posterior; 10 - n. intercostobrachialis. ся медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis (рис. 6). Ф а с ц и я плеча, fascia brachii, образует два фасциальных ложа: переднее и заднее. От внут­ ренней поверхности фасции отходят две фасциальные межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale); они идут вглубь, разделяя переднюю и заднюю группы мышц, и прикрепляются к плечевой кости. Переднее ложе ограничено спереди - соб­ ственной фасцией, сзади - плечевой костью, а снаружи и снутри - septa intermusculare laterale et mediale. В этом ложе заключены мышцы передней группы, расположенные в два слоя, поверхностный - m. biceps brachii, глубокий - т. coracobrachial в верхней трети и m. brachialis в средней и нижней третях. Между мы­ шечными слоями находится fascia brachii pro­ funda, под которой располагается п. musculocutaneus. В верхней трети нерв выходит из толщи m. coracobrachial и направляется вниз и латерально. В средней и нижней третях он лежит на m. brachialis. Отдав мышечные ветви к мышцам передней группы плеча, этот нерв у нижней границы области выходит под собственную фас­ цию через щель между наружным краем m. bi­ ceps brachii и т. brachialis уже как латеральный кожный нерв предплечья. В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудистонервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопро­ вождающими венами и п. medianus (см: рис. 10). Фасциальное влагалище его образовано расщеп­ лением septum intermusculare brachii mediale. Положение срединного нерва по отношению к артерии на протяжении плеча меняется. В верх­ ней трети он лежит латерально, в средней - кпереди, а в нижней - медиально от плечевой артерии. В верхней трети от плечевой артерии отходит глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая объединяется с лучевым нер­ вом, п. radialis, в сосудисто-нервный пучок и уходит в заднее мышечное ложе (см. рис. 8). В средней трети от плечевой артерии начинает­ ся верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая сопро­ вождает локтевой нерв, п. ulnaris, и вместе с ним направляется в заднюю локтевую область. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком переходит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, в фасциальном влагалище, образованном меди- 9. Поперечный разрез плеча на уровне средней трети. а - рисунок с препарата; б - схема разреза: 1 - caput longum m. bicipitis brachii; 2 - v. cephalica; 3 - caput breve m. bicipitis brachii; 4 - n. musculocutaneus; 5 - a. et v. brachiales; 6 - n. cutaneus antebrachii medialis; 7 - v. basilica; 8 - n. cuta­ neus brachii medialis; 9 - n. ulnaris; 10 - a. et v. collaterals ulnaris superiores; 11 - n. medianus; 12 - septum intermusculare brachii mediale; 13 - m. triceps brachii; 14 - n. cutaneus brachii posterior; 15 - a. et v. profundae brachii и п. radialis; 16 - septum intermusculare brachii laterale; 17 - humerus; 18 - m. brachialis. 23 альной межмышечной перегородкой плеча, рас­ полагаются v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколь­ ко глубже, в одном с ней фасциальном влагали­ ще, лежит п. ulnaris, который на границе верх­ ней и средней третей прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в зад­ нюю область плеча, в ложе m. triceps brachii. В верхней трети плеча позади всех сосудистонервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности - п. radialis. На уров­ не нижнего края сухожилия m. latissimus dorsi он направляется косо вниз и назад и вместе с a. profunda brachii уходит в щель между длин­ ной и медиальной головками трехглавой мышцы на заднюю поверхность плеча. Прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегород­ ку п. radialis вновь появляется в переднем ложе, в нижней трети плеча, располагаясь между ла­ теральной головкой m. triceps brachii и т. bra­ chials, а на границе с локтевой ямкой - между m. brachialis и т. brachioradialis. В этих межмы­ шечных щелях нерв идет в сопровождении луче­ вой коллатеральной артерии, a. collateralis radia­ lis, - конечной ветви a. profunda brachii. Задняя область плеча, regio brachii posterior К о ж а толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представле­ на тонкой пластинкой. В подкожном слое нахо­ дятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutane­ us brachii posterior, задний кожный нерв пред­ плечья, п. cutaneus antebrachii posterior, пробо­ дающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis (рис. 7). Заднее фасциальное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди - плечевой ко­ стью, латерально и медиально - septa intermus- culare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрыва­ ющая трехглавую мышцу плеча, в верхней тре­ ти рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничи­ вая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный canalis humeromuscularis, в котором проходят п. radialis и a. profunda brachii с сопровождаю­ щими венами (рис. 8). На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе. П р о е к ц и я п. radialis определяется спи­ ральной линией, идущей от нижнего края m. la­ tissimus dorsi до точки, расположенной на грани­ це средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трех­ главой мышцы. В средней трети плеча п. radia­ lis прилежит непосредственно к кости, чем объ­ ясняется возникновение иногда парезов или па­ раличей после наложения кровоостанавливаю­ щего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю опера­ ционного стола, например во время наркоза. Такое расположение нерва обусловливает также возможность его повреждения при переломах диафиза плечевой кости (рис. 9). A. profunda brachii в средней трети плеча де­ лится на две конечные ветви: a. collateralis ra­ dialis и a. collateralis media. Первая сопровожда­ ется п. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее меди­ альной головки и затем анастомозирует с a. interossea recurrens. ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI В н е ш н и е о р и е н т и р ы: сухожилие m. bi­ ceps brachii, m. brachioradialis, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, epicondyli medialis et lateralis, локтевой отросток локтевой кости, olecranon, sulci cubitales posteriores lateralis et medialis, а также подкожные вены, которые осо­ бенно хорошо выявляются при наложении жгу­ та на плечо. Г р а н и ц ы: горизонтальные линии, прове­ денные на 4 см выше и ниже линии, соединяю­ щей надмыщелки плеча (линии локтевого сги­ ба). Двумя вертикальными линиями, проведен­ ными через оба надмыщелка, область подразде24 ляется на переднюю локтевую область, regio cubiti anterior, и заднюю локтевую область, regio cubiti posterior. Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa cubiti) Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничивают три мышечных возвыше­ ния: латеральное, среднее и медиальное. Они разделены передними латеральной и медиаль­ ной локтевыми бороздами, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющимися продолже- нием соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую бо­ розду, sulcus radialis. Линия локтевого сгиба де­ лит область на две части - верхнюю и нижнюю и всегда совпадает с поперечной кожной склад­ кой. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба п р о е ­ ц и р у е т с я место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris, артерии. На уровне медиального надмыщелка у внутреннего края m. biceps brachii прощупывается пульс на a. brachialis. Это место служит также и для аускультации ее тонов при измерении артери­ ального давления. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis. К о ж а тонкая, через нее просвечивают по­ верхностные вены. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение. В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверх­ ностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus cubitalis anterior late­ ralis располагается v. cephalica в сопровождении n. cutaneus antebrachii lateralis. Этот нерв, явля­ ющийся продожением мышечно-кожного нерва, в верхней половине области лежит медиальнее v. cephalica, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба его ветви прободают фасцию и располагаются по обе стороны от ве­ ны. На медиальном мышечном возвышении рас­ полагается v. basilica в сопровождении ветвей п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 10). Сре­ динная локтевая вена, v. mediana cubiti, являет­ ся венозным анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v. basilica. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы «И» или «N». Иногда этот анастомоз имеет форму буквы «М» в результате соединения v. mediana cephalica и v. mediana basilica, обра­ зующихся из v. mediana antebrachii. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti связана с глубокими венами предплечья. 10. Поверхностные сосуды и нервы передней локтевой области. 1 - v. basilica; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 - a. et v. brachiales; 4 - п. medianus; 5 - nodus lymphaticus cubitalis superficialis; 6 - epicondylus medialis; 7 - v. intermedia ba­ silica; 8 - aponeurosis m. bicipitis brachii (fas­ cia Pirogowi); 9 - m. flexor carpi radialis; 10 - m. flexor digitorum superficialis; 11 - m. palmaris longus; 12 - m. flexor carpi ulnaris; 13 - v. intermedia antebrachii; 14 - v. cephalica: 15 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 16 - m. pronator teres; 17 - v. intermedia cephalica; 18 - m. brachioradialis; 19 - m. brachialis; 20 - n. cutaneus antebrachii posterior; 21 - m. biceps brachii. 25 При всех разнообразных вариантах поверхност­ ных вен локтевой ямки положение этого пробо­ дающего анастомотического ствола остается по­ стоянным. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Иногда они могут стать источником развития аденофлегмон. Ф а с ц и я выражена неравномерно: в верх­ ней части истончена, особенно над сухожилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как подкреп­ ляется волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь медиальная и латеральная межмышеч­ ные перегородки, прикрепляющиеся соответ­ ственно к плечевой кости и epicondylus medialis, к капсуле локтевого сустава и фасции m. su­ pinator. У нижней границы области эти перего­ родки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья. Соб­ ственная фасция и две ее перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся располагающиеся в два слоя три группы мышц: в латеральном ло­ же - плечелучевая мышца, m. brachioradialis, a под ней супинатор, m. supinator; в среднем - поверхностно m. biceps brachii и глубже т. bra- Топография лучевого нерва в передней локтевой области. 1 - v. basilica; 2 - п. cutaneus antebrachii medialis; 3 - a. brachialis; 4 - п. medianus; 5 - nodus Iymphaticus cubitalis; 6 - a. collateralis radialis; 7 - aponeurosis m. bicipitis brachii (fascia Pirodowi); 8 - m. pronator te­ res; 9 - a. recurrens radialis; 10 - m. flexor carpi radialis; 11 - a. radialis; 12 - m. brachio­ radialis; 13 - m. supinator; 14 - r. superficialis n. radialis; 15 - r. profundus n. radialis; 16 - n. radialis; 17 - m. brachialis; 18 - m. biceps brachii. 26 chialis; в медиальном - в первом слое круглый нечности. Самым глубоким слоем локтевой ям­ пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель ки является m. brachialis, прикрывающая локте­ запястья, m. flexor carpi radialis, длинная ладон­ вой сустав спереди. ная мышца, т. palmaris longus, локтевой сгиба­ тель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во вто­ Задняя локтевая область, regio cubiti posterior ром - поверхностный сгибатель пальцев, m. fle­ xor digitorum superficialis. Между мышечными В н е ш н и е о р и е н т и р ы: локтевой отрос­ группами в расщеплении межмышечных перего­ ток локтевой кости и расположенные по обеим родок проходят два сосудисто-нервных пучка: сторонам от него задние медиальная и лателатеральный (п. radialis и a. collateralis radialis) и медиальный (a. brachialis и п. medianus). N. radialis в верхней половине области лежит между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне epicondylus lateralis он расположен непо­ средственно на капсуле сустава между m. bra­ chioradialis и т. supinator. Здесь он делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. super­ ficialis п. radialis продолжает ход нерва и пере­ ходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profun­ dus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator (рис. 11). A. bra­ chialis с сопровождающими венами располагает­ ся у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5-1,0 см кнутри от нее. Плечевая артерия под aponeurosis m. bicipitis brachii делится на a. radialis и a. ulnaris. Лучевая артерия, пересе­ кая сухожилие двуглавой мышцы плеча спере­ ди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и т. brachioradialis. Локтевая артерия уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубо­ ким сгибателями пальцев. Срединный нерв сна­ чала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на середи­ ну предплечья, прободая m. pronator teres. В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой - общая межкостная арте­ рия, a. interossea communis, затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ ferior, а r. posterior в задней медиальной локте­ вой борозде - с a. collateralis ulnaris superior. 12. Возвратные и окольные артерии, анастомозируя Поверхностные сосуды и нервы задней локтевой между собой, образуют в передней и задней области. локтевых областях артериальную сеть, rete arti- 1 - п. cutaneus antebrachii posterior; 2 - tendo m. tricipitis culare cubiti, обеспечивающую кровоснабжение brachii; 3 - a. collateralis radialis; 4 - m. brachioradialis; - epicondylus lateralis; 6 - m. extensor carpi radialis lon­ локтевого сустава. Эти же анастомозы являются 5gus; 7 - a. recurrens interossea; 8 - m. extensor carpi radia­ коллатеральными путями кровоснабжения ко­ lis brevis; 9 - m. extensor digitorum; 10 - m. extensor digiti нечности при различных уровнях повреждения minimi; 11 - m. extensor carpi ulnaris; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis (ramus ulnaris); 13 - m. flexor carpi и перевязки плечевой артерии. ulnaris; 14 - m. anconeus; 15 - a. recurrens ulnaris (r. pos­ У места бифуркации a. brachialis находятся terior); 16 - bursa subcutanea olecrani; 17 - epicondylus nodi lymphatici cubitales, принимающие глубокие medialis; 18 - rete articulare cubiti (olecrani); 19 - a. colla­ лимфатические сосуды дистального отдела ко­ teralis ulnaris superior и п. ulnaris; 20 - a. collateralis media. 27 ральная локтевые борозды. По sulcus cubitalis posterior medialis проецируется п. ulnaris. В се­ редине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпи­ руется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше - суставная щель локтевого сустава. К о ж а толстая, подвижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, нахо­ дится синовиальная сумка. При травмах этой области или длительном давлении на нее неред­ ко развиваются бурситы. Ф а с ц и я имеет вид апоневроза, укреплен­ ного пучками фиброзных волокон, идущих от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмыщелками плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior medialis находится п. ulnaris. У верх­ ней границы области локтевой нерв в сопровож­ дении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки m. triceps brachii и располагается в костно-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, лок­ тевым отростком и собственной фасцией, приле­ гая к сумке локтевого сустава. Поверхностное расположение локтевого нерва на костной осно­ ве является причиной его частой травмы. У нижней границы области локтевой нерв ухо­ дит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum superficialis, направляясь в переднее ложе предплечья. Под собственной фасцией. У лате­ рального надмыщелка находятся разгибатели кисти и пальцев, а к верхушке локтевого отрост­ ка прикрепляется сухожилие m. triceps brachii (рис. 12). 13. Локтевой сустав; вид изнутри. 1 - a. collateralis ulnaris superior и п. ulnaris; 2 - epicondylus medialis; 3 - m. flexor carpi ulnaris (caput humerale); 4 - trochlea humeri; 5 - incisura trochlearis ulnae; 6 - olecranon; 7 - a. recurrens ulnaris; 8 - a. ulnaris; 9, 14 - n. medianus; 10 - m. flexor digitorum superficialis; 11 - m. pronator teres; 12 - pro­ cessus coronoideus ulnae; 13 - capsula articularis articulationis cubiti. 28 Локтевой сустав, articulatio cubiti П р о е к ц и я суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем разли­ чают три сустава: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris (рис. 13), плечелучевой, articulatio humeroradialis (рис. 14), и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава опреде­ ляет основные движения в нем - сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма прокси­ мального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси - прона­ цию и супинацию (сустав комбинированный с аналогичным дистальным). Капсула локтевого сустава сзади менее проч­ ная, чем спереди. Ее фиброзные волокна при­ крепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади - над локте­ вой ямкой, а в боковых отделах - к основанию обоих надмыщелков. На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фи­ брозной капсулы к шейке лучевой кости синови­ альная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый мешкообразным заворо­ том, recessus sacciformis. При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может рас­ пространяться в глубокую клетчатку предпле­ чья. Снаружи капсула укреплена боковыми 14. Локтевой сустав; вид снаружи. 1 - humerus; 2 - septum intermusculare brachii laterale; 3 - caput laterale m. tricipitis brachii; 4 - m.

Все вузы Columbia University Novikontas Maritime College Хакасский государственный университет им. Н.Ф.Катанова Хакасский технический институт (филиал СФУ) Каспийский государственный университет технологий и инжиринга им. Есенова Актюбинский региональный государственный университет им. К. Жубанова Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова Almaty Management University Алматинский государственный колледж энергетики и электронных технологий Алматинский технологический университет Алматинский университет энергетики и связи Казахская академия транспорта и коммуникаций им. М. Тынышпаева Казахская головная архитектурно-строительная академия Казахская Национальная Академия Искусств им. Т. Жургенова Казахский Национальный Аграрный университет Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Казахский Национальный Педагогический Университет им. Абая Казахский национальный технический университет им. К. И. Сатпаева Казахский национальный университет им. аль-Фараби Казахский университет международных отношений и мировых языков им. Абылай хана Казахстанский институт менеджмента, экономики и прогнозирования Казахстанско-Британский технический университет Казахстанско-Немецкий университет Казахстанско-Российский Медицинский Университет Международный университет информационных технологий Новый экономический университет им. Т. Рыскулова Университет международного бизнеса Университет Туран Донбасский государственный технический университет Альметьевский государственный нефтяной институт Арзамасский государственный педагогический институт им. А.П.Гайдара Арзамасский политехнический институт (филиал НГТУ) Армавирская государственная педагогическая академия Армавирский лингвистический университет Северный (Арктический) федеральный университет им. М. В. Ломоносова Северный государственный медицинский университет Евразийский национальный университет им. Л.Н. Гумилёва Казахский агротехнический университет им. С. Сейфуллина Казахский Гуманитарно-Юридический Университет Казахский университет технологии и бизнеса Медицинский университет Астана Астраханский государственный архитектурно-строительный университет Астраханский государственный медицинский университет Астраханский государственный технический университет Азербайджанский медицинский университет Балаковский институт техники, технологии и управления Барановичский Государственный Университет Алтайская академия экономики и права Алтайская государственная академия культуры и искусств Алтайский государственный аграрный университет Алтайский государственный медицинский университет Алтайский государственный педагогический университет Алтайский государственный технический университет им. И.И.Ползунова Алтайский Государственный Университет Алтайский филиал РАНХиГС (СибАГС АФ) Алтайский экономико-юридический институт Техникум 103 Белоцерковский национальный аграрный университет Белгородская государственная сельскохозяйственная академия им. В.Я. Горина Белгородский государственный институт искусств и культуры Белгородский государственный национальный исследовательский университет Белгородский государственный технологический университет им. В.Г. Шухова Белгородский университет кооперации, экономики и права Белгородский юридический институт МВД России Бердянский государственный педагогический университет им. Осипенко Бердянский университет менеджмента и бизнеса Бийский технологический институт (филиал АГТУ им. Ползунова) Киргизская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева Кыргызский Государственный Университет Строительства, Транспорта и Архитектуры Кыргызский Национальный Университет им. Ж. Баласагына Кыргызско-Российская Академия Образования Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Ельцина Амурская государственная медицинская академия Амурский государственный университет Дальневосточный государственный аграрный университет Бокситогорский институт (филиал Ленинградского государственного университета им. А.С. Пушкина) Братский государственный университет Брестский государственный технический университет Брестский Государственный Университет им. А.С. Пушкина Брянская государственная инженерно-технологическая академия Брянский Государственный Аграрный Университет Брянский государственный технический университет Брянский государственный университет им. академика И.Г. Петровского Брянский институт управления и бизнеса Брянский филиал РАНХиГС (ОРАГС БФ) Великолукская государственная академия физической культуры и спорта Великолукская государственная сельскохозяйственная академия Винницкий государственный педагогический университет им. М. Коцюбинского Винницкий национальный аграрный университет Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Винницкий национальный технический университет Винницкий торгово-экономический институт (филиал КНТЭУ) Винницкий финансово-экономический университет Витебская государственная академия ветеринарной медицины Витебский государственный медицинский университет Витебский государственный технологический университет Витебский государственный университет им. П. М. Машерова Владивостокский государственный университет экономики и сервиса Дальневосточный государственный технический рыбохозяйственный университет Дальневосточный государственный технический университет Дальневосточный федеральный университет Морской государственный университет им. адмирала Г.И. Невельского Тихоокеанский Государственный Медицинский Университет Горский государственный аграрный университет Северо-Кавказский горно-металлургический технологический университет (СКГМИ) Северо-Осетинская Государственная Медицинская Академия Северо-Осетинский государственный университет им. К. Хетагурова Владимирский государственный университет им. Столетовых Владимирский филиал РАНХиГС (РАГС ВФ) Волгоградская государственная академия физической культуры Волгоградский государственный аграрный университет Волгоградский государственный архитектурно-строительный университет Волгоградский государственный институт искусств и культуры Волгоградский государственный медицинский университет Волгоградский государственный социально-педагогический университет Волгоградский государственный технический университет Волгоградский государственный университет Волгоградский институт бизнеса Волгоградский филиал РАНХиГС (ВАГС) Волгодонский инженерно-технический институт НИЯУ МИФИ Волжский политехнический институт (филиал ВолгГТУ) Волковысский педагогический колледж ГрГу им Я.Купары Вологодская государственная молочнохозяйственная академия им. Н.В. Верещагина Вологодский государственный университет Вологодский институт права и экономики ФСИН России Педагогический институт ВоГУ Воронежская государственная лесотехническая академия Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Воронежский Государственный Аграрный Университет им. императора Петра I Воронежский государственный архитектурно-строительный университет Воронежский государственный институт физической культуры Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Воронежский государственный педагогический университет Воронежский государственный технический университет Воронежский государственный университет Воронежский государственный университет инженерных технологий Воронежский институт МВД РФ Воронежский экономико-правовой институт Институт менеджмента, маркетинга и финансов Международный институт компьютерных технологий Государственный институт экономики, финансов, права и технологий Глазовский государственный педагогический институт им. В.Г. Короленко Глуховский национальный педагогический университет им. А. Довженко Белорусский государственный университет транспорта Белорусский торгово-экономический университет потребительской кооперации Гомельский государственный аграрно-экономический колледж Гомельский государственный медицинский университет Гомельский Государственный Технический Университет им. П.О. Сухого Гомельский государственный университет им. Франциска Скорины Белорусская государственная сельскохозяйственная академия Горловский государственный педагогический институт иностранных языков ДГПУ Горно-Алтайский государственный университет Гродненский государственный медицинский университет Гродненский государственный университет им. Я. Купалы Чеченский государственный университет Днепропетровская государственная финансовая академия Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины Днепропетровский государственный аграрно-экономический университет Днепропетровский Государственный Университет Внутренних Дел Днепропетровский национальный университет железнодорожного транспорта им. академика В. Лазаряна Днепропетровский национальный университет им. Олеся Гончара Днепропетровский университет им. А. Нобеля Национальная металлургическая академия Украины Национальный горный университет Приднепровская государственная академия строительства и архитектуры Украинский Государственный химико-технологический Университет Московский государственный физико-технический университет (МФТИ) Академия гражданской защиты МЧС ДНР Донбасская юридическая академия Донецкий Институт Железнодорожного Транспорта Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Донецкий национальный университет Донецкий национальный университет экономики и торговли им. М. Туган-Барановского Донецкий техникум промышленной автоматики Донецкий юридический институт МВД Украины Дрогобычский государственный педагогический университет им. И. Франко Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино (Авицены) Таджикский государственный педагогический университет имени Садриддина Айни Евпаторийский институт социальных наук (филиал КФУ) Екатеринбургский государственный театральный институт Институт международных связей Колледж железнодорожного транспорта Российский государственный профессионально-педагогический университет Уральская государственная архитектурно-художественная академия Уральская государственная консерватория им. М.П. Мусоргского Уральский Государственный Аграрный Университет Уральский государственный горный университет Уральский Государственный Лесотехнический Университет Уральский государственный медицинский университет Уральский государственный педагогический университет Уральский Государственный Университет Путей Сообщения Уральский государственный экономический университет Уральский государственный юридический университет Уральский институт бизнеса им. И. А. Ильина Уральский институт государственной противопожарной службы МЧС России Уральский институт коммерции и права Уральский институт РАНХиГС (УрАГС) Уральский институт экономики, управления и права Уральский Техникум автомобильного транспорта и сервиса Уральский технический институт связи и информатики (филиал СибГУТИ) Уральский Федеральный университет им. Б.Н. Ельцина «УПИ» Уральский финансово-юридический институт Елабужский институт Казанского (Приволжского) федерального университета (бывш. ЕГПУ) Елецкий государственный университет им. И.А. Бунина Ереванский государственный университет Житомирский государственный технологический университет Житомирский государственный университет им. Ивана Франко Житомирский институт медсестринства Житомирский национальный агроэкологический университет Заволжский автомоторный техникум Запорожская Государственная Инженерная Академия Запорожский государственный медицинский университет Запорожский институт экономики и информационных технологий Запорожский национальный технический университет Запорожский национальный университет Институт искусств и информационных технологий, московский филиал Ивано-Франковский национальный медицинский университет Ивано-Франковский национальный технический университет нефти и газа Прикарпатский национальный университет им. В. Стефаника Ивановская государственная архитектурно-строительная академия Ивановская Государственная Медицинская Академия Ивановская государственная сельскохозяйственная академия Ивановский государственный университет Ивановский государственный химико-технологический университет Ивановский Государственный Энергетический Университет им. В.И. Ленина Текстильный институт ИвГПУ Московский областной институт управления и права Ижевская государственная медицинская академия Ижевская государственная сельскохозяйственная академия Ижевский государственный технический университет им. М. Т. Калашникова Камский институт гуманитарных и инженерных технологий Удмуртский государственный университет Удмуртский республиканский социально-педагогический колледж Измаильский техникум механизации и єлектрофикации сельского хозяйства Байкальский государственный университет Иркутский Государственный Аграрный Университет им. А.А. Ежевского Иркутский государственный лингвистический университет Иркутский государственный медицинский университет Иркутский государственный университет Иркутский государственный университет путей сообщения Иркутский национальный исследовательский технический университет Педагогический институт (филиал ИГУ) Сибирская академия права, экономики и управления Юридический институт (филиал ИГУ) Национальный университет государственной налоговой службы Украины Марийский государственный университет Межрегиональный Открытый Социальный Институт Поволжский государственный технологический университет Академия социального образования Институт Социальных и Гуманитарных Знаний Институт экономики и финансов КФУ Институт экономики, управления и права Казанская государственная академия ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана Казанская государственная консерватория (академия) им. Н. Г. Жиганова Казанский Государственный Аграрный Университет Казанский государственный архитектурно-строительный университет Казанский государственный медицинский университет Казанский государственный университет культуры и искусств Казанский государственный энергетический университет Казанский кооперативный институт (филиал РУК) Казанский национальный исследовательский технический университет им. А. Н. Туполева Казанский национальный исследовательский технологический университет Казанский федеральный университет Поволжская государственная академия физической культуры, спорта и туризма Татарский государственный гуманитарно-педагогический университет Университет управления ТИСБИ Калачеевский аграрный техникум Балтийская государственная академия рыбопромыслового флота Балтийский информационный техникум Балтийский федеральный университет им. И.Канта Калининградский государственный технический университет Санкт-Петербургский университет сервиса и экономики (Калининградский филиал) Калужский государственный университет им. К. Э. Циолковского Калужский филиал РАНХиГС Каменец-Подольский национальный университет им. И. Огиенко Подольский государственный аграрно-технический университет Камышинский технологический институт (филиал ВолгГТУ) Карагандинский государственный медицинский университет Карагандинский государственный технический университет Карагандинский государственный университет им. Е. А. Букетова Карагандинский Университет Болашак Карагандинский экономический университет Университет имени Сулеймана Демиреля Кемеровский государственный медицинский университет (бывш. КемГМА) Кемеровский государственный сельскохозяйственный институт Кемеровский государственный университет Кемеровский государственный университет культуры и искусств Кемеровский технологический институт пищевой промышленности Кузбасский государственный технический университет Кузбасский институт экономики и права Керченский государственный морской технологический университет Государственный университет телекоммуникаций Государственный экономико-технологический университет транспорта Европейский университет финансов, информационных систем, менеджмента и бизнеса Киевская государственная академия водного транспорта им. Конашевича-Сагайдачного Киевский медицинский университет УАНМ Киевский национальный лингвистический университет Киевский национальный торгово-экономический университет Киевский национальный университет им. Т. Шевченко Киевский национальный университет культуры и искусств Киевский национальный университет строительства и архитектуры Киевский национальный университет театра, кино и телевидения им. И. К. Карпенко-Карого Киевский национальный университет технологий и дизайна Киевский национальный экономический университет им. В. Гетьмана Киевский Славистический Университет Киевский университет им. Б. Гринченко Киевский университет права Национальной академии наук Украины Киевский университет туризма, экономики и права Международный научно-технический университет им. Ю. Бугая Межрегианальная Академия Управления Персоналом Национальная академия внутренних дел Украины Национальная Академия Руководящих Кадров Культуры и Искусств Национальная академия статистики, учета и аудита Национальная академия управления Национальная музыкальная академия Украины им. П. И. Чайковского Национальный авиационный университет Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца Национальный педагогический университет им. М.П. Драгоманова Национальный технический университет Украины «Киевский политехнический институт» Национальный транспортный университет Национальный университет «Киево-Могилянская академия» Национальный университет биоресурсов и природопользования Национальный университет пищевых технологий Национальный университет физического воспитания и спорта Украины Открытый международный университет развития человека Украина Украинский государственный университет финансов и международной торговли Самарская государственная сельскохозяйственная академия Волго-Вятский институт (филиал МГЮА) Вятская государственная сельскохозяйственная академия Вятский государственный гуманитарный университет Вятский государственный университет Вятский социально-экономический институт Московский финансово-юридический университет Кировский филиал Кировоградская Лётная Академия Национального Авиационного Университета Кировоградский государственный педагогический университет им. В. Винниченко Кировоградский Институт Регионального Управления и Экономики Кировоградский национальный технический университет Государственный аграрный университет Молдовы Государственный университет медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану Международный Независимый Университет Молдовы Ковровская Государственная Технологическая Академия им. В.А. Дегтярева Коломенский институт филиал МГМУ Московский государственный областной социально-гуманитарный институт Амурский гуманитарно-педагогический государственный университет Комсомольский-на-Амуре Государственный Технический университет Конотопский институт СумГУ Финансово-технологическая академия Костанайский Государственный университет им. Ахмета Байтурсынова Костромской государственный технологический университет Костромской государственный университет им. Н.А. Некрасова Донбасская государственная машиностроительная академия Донбасская национальная академия строительства и архитектуры Донецкий национальный технический университет Красноармейский индустриальный институт ДонНТУ Краснодарский государственный университет культуры и искусств Кубанский государственный аграрный университет Кубанский государственный медицинский университет Кубанский государственный технологический университет Кубанский Государственный Университет Кубанский государственный университет физической культуры, спорта и туризма Кубанский социально-экономический институт Современная Гуманитарная Академия Гуманитарный институт СФУ Инженерно-строительный институт СФУ Институт архитектуры и дизайна СФУ Институт горного дела, геологии и геотехнологий СФУ Институт естественных и гуманитарных наук СФУ Институт инженерной физики и радиоэлектроники СФУ Институт космических и информационных технологий СФУ Институт нефти и газа СФУ Институт педагогики, психологии и социологии СФУ Институт управления бизнес-процессами и экономики СФУ Институт филологии и языковой коммуникации СФУ Институт фундаментальной биологии и биотехнологии СФУ Институт цветных металлов и материаловедения СФУ Институт экономики, управления и природопользования СФУ Красноярская государственная академия музыки и театра Красноярская государственная архитектурно-строительная академия СФУ Красноярский государственный аграрный университет Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Красноярский государственный педагогический университет им. В.П. Астафьева Красноярский институт железнодорожного транспорта, филиал ИрГУПС Политехнический институт СФУ Сибирский государственный технологический университет Сибирский государственный университет науки и технологий им. академика М.Ф. Решетнева Сибирский институт бизнеса, управления и психологии Сибирский межрегиональный учебный центр Сибирский федеральный университет Торгово-экономический институт СФУ Юридический институт СФУ Кременчугский национальный университет им. М. Остроградского Криворожский национальный университет Криворожский экономический институт КНЕУ им. В. Гетьмана Авиационный Технический Колледж Курганская государственная сельскохозяйственная академия им. Т. С. Мальцева Курганский государственный университет Курская государственная сельскохозяйственная академия им. пр. И.И. Иванова Курский государственный медицинский университет Курский институт социального образования Региональный финансово-экономический институт Юго-Западный государственный университет Тувинский государственный университет Лесосибирский Педагогический Институт (филиал СФУ) Липецкий государственный педагогический университет Липецкий государственный технический университет Лужский институт (филиал ЛГУ им. А.С. Пушкина) Луганская государственная академия культуры и искусств Луганский государственный медицинский университет Луганский государственный университет внутренних дел им. Э.А. Дидоренко Луганский государственный университет им. Владимира Даля Луганский национальный аграрный университет Луганский национальный университет им. Тараса Шевченко Восточноевропейский национальный университет им. Леси Украинки Луцкий национальный технический университет Львовская коммерческая академия Львовская национальная академия искусств Львовский государственный университет внутренних дел Львовский государственный университет физической культуры Львовский институт экономики и туризма Львовский национальный аграрный университет Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого Львовский национальный университет ветеринарной медицины и биотехнологий им. С.З. Гжицкого Львовский национальный университет им. И. Франко Национальный университет Львовская политехника Российская таможенная академия Северо-Восточный государственный университет Ингушский государственный университет Магнитогорский государственный технический университет им. Г.И.Носова Магнитогорский медицинский колледж им. П.Ф. Надеждина Азовский Морской Институт Одесской Национальной Морской Академии Донецкий государственный университет управления Мариупольский государственный университет Приазовский государственный технический университет Дагестанская Государственная Медицинская Академия Дагестанский Государственный Педагогический Университет Дагестанский Государственный Технический Университет Дагестанский Государственный Университет Мелитопольский Государственный Педагогический Университет им. Б. Хмельницкого Таврический государственный агротехнологический университет Белорусская государственная академия искусств Белорусская государственная академия музыки Белорусская государственная академия связи Белорусский государственный аграрный технический университет Белорусский государственный медицинский университет Белорусский государственный педагогический университет им. М. Танка Белорусский государственный технологический университет Белорусский государственный университет Белорусский государственный университет информатики и радиоэлектроники Белорусский государственный университет культуры и искусств Белорусский государственный университет физической культуры Белорусский государственный экономический университет Белорусский национальный технический университет Институт информационных технологий БГУИР Институт пограничной службы Республики Беларусь Институт Современных Знаний им. А.М. Широкова Международный государственный экологический университет им. А. Д. Сахарова Международный университет МИТСО Минский государственный высший радиотехнический колледж Минский государственный политехнический колледж Минский инновационный университет Минусинский колледж культуры и искусства Михайловский техникум им. А. Мерзлова Белорусско-Российский университет Могилёвский государственный университет им. А. А. Кулешова Могилевский государственный университет продовольствия Мозырский государственный педагогический университет им. И.П. Шамякина Академический международный институт Академический правовой институт Академия Государственной противопожарной службы МЧС России Академия стандартизации, метрологии и сертификации Академия труда и социальных отношений Федерации Независимых Профсоюзов России Военно-воздушная инженерная академия им. пр. Н.Е. Жуковского Всероссийская академия внешней торговли Министерства экономического развития РФ Всероссийский государственный университет кинематографии им. С.А. Герасимова "ВГИК" Высшее театральное училище (институт) им. М. С. Щепкина ГАПОУ Колледж предпринимательства №11 Государственная академия славянской культуры Государственная классическая академия им. Маймонида Государственный академический университет гуманитарных наук Государственный институт русского языка им. А.С. Пушкина Государственный университет по землеустройству Государственный университет управления Гуманитарный институт телевидения и радиовещания им. М.А. Литовчина Институт гуманитарного образования и информационных технологий Институт журналистики и литературного творчества Институт международного права и экономики им.А.С.Грибоедова Институт последипломного профессионального образования фмбц (научный центр) Институт рыночной экономики, социальной политики и права Институт текстильной и легкой промышленности МГУТУ Институт туризма и гостеприимства Институт управления и права Институт экономики и культуры Колледж градостроительства и сервиса №38 Колледж Многоуровневого Профессионального Образования РАНХиГС Литературный институт им. А.М. Горького Медицинский институт непрерывного образования Медицинский колледж №1 Международная академия бизнеса и управления Международный институт Экономики и Права Международный юридический институт Московская академия астрологии Московская Академия Предпринимательства при Правительстве Москвы Московская академия экономики и права Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии им. К.И. Скрябина Московская государственная академия водного транспорта Московская Государственная Академия Коммунального Хозяйства и Строительства Московская государственная академия физической культуры Московская государственная консерватория им. П. И. Чайковского Московская государственная художественно-промышленная академия им. С. Г. Строганова Московская государственная юридическая академия им. О.Е. Кутафина Московская гуманитарно-техническая академия Московская финансово-юридическая академия Московский авиационный институт (национальный исследовательский университет) Московский автомобильно-дорожный государственный технический университет Московский архитектурно-строительный институт Московский архитектурный институт (государственная академия) Московский банковский институт Московский горный институт (филиал НИТУ МИСиС) Московский городской педагогический университет Московский городской психолого-педагогический университет Московский городской университет управления Правительства Москвы Московский государственный агроинженерный университет им. В.П. Горячкина Московский государственный гуманитарно-экономический университет Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова Московский государственный индустриальный университет Московский государственный институт индустрии туризма им. Ю.А. Сенкевича Московский государственный институт радиотехники, электроники и автоматики (технический университет) Московский государственный институт электроники и математики (технический университет) Московский Государственный Колледж Информационных Технологий Московский государственный лингвистический университет Московский государственный машиностроительный университет "МАМИ" Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Московский государственный областной университет Московский государственный открытый университет им. В. С. Черномырдина Московский государственный строительный университет Московский государственный технический университет гражданской авиации Московский государственный технический университет им. H.Э.Баумана Московский государственный технологический университет "Станкин" Московский государственный университет геодезии и картографии Московский государственный университет дизайна и технологии Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова Московский государственный университет инженерной экологии Московский государственный университет международных отношений МИД России (МГИМО) Московский государственный университет печати им. И. Федорова Московский государственный университет пищевых производств Московский государственный университет приборостроения и информатики Московский государственный университет прикладной биотехнологии Московский государственный университет природообустройства Московский государственный университет путей сообщения Московский государственный университет технологий и управления им. К.Г. Разумовского Московский государственный университет тонких химических технологий им. М.В. Ломоносова Московский государственный университет экономики, статистики и информатики (МЭСИ) Московский гуманитарно-экономический институт Московский гуманитарный институт им. Е.Р. Дашковой Московский гуманитарный университет Московский институт государственного управления и права Московский институт предпринимательства и права Московский Институт Телевидения и Радиовещания «Останкино» Московский международный университет Московский новый юридический институт Московский образовательный комплекс им. В. Талалихина Московский педагогический государственный университет Московский психолого-социальный университет Московский социально-экономический институт Московский технический университет связи и информатики Московский технологический институт "ВТУ" Московский Университет им. С.Ю.Витте (бывш. Московский Институт Экономики, Менеджмента и Права) Московский Университет МВД РФ им. В.Я. Кикотя Московский финансово-промышленный университет Синергия Московский художественно - промышленный институт Московский экономический институт Музыкально-Педагогический Государственный Институт им. М.М. Ипполитова-Иванова Национальный Институт Бизнеса Национальный исследовательский технологический университет "МИСиС" Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» Национальный исследовательский университет «МИЭТ» Национальный исследовательский университет «МЭИ» Национальный исследовательский ядерный университет (МИФИ) Открытый университет Израиля в СНГ Педагогический институт физической культуры и спорта Московского городского педагогического университета Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Политехнический колледж имени П.А. Овчинникова Православный Свято-Тихоновский гуманитарный университет Российская академия музыки им. Гнесиных Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации Российская международная академия туризма Российская открытая академия транспорта МИИТ Российский государственный аграрный университет МСХА им. Тимирязева Российский государственный геологоразведочный университет им. С. Орджоникидзе Российский государственный гуманитарный университет Российский государственный социальный университет Российский государственный технологический университет им. К.Э. Циолковского (МАТИ) Российский государственный торгово-экономический университет Российский государственный университет имени А.Н. Косыгина Российский государственный университет инновационных технологий и предпринимательства Российский государственный университет нефти и газа им. И.М. Губкина Российский государственный университет правосудия Российский государственный университет туризма и сервиса Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК) Российский национальный исследовательский медицинский университет им, Н. И. Пирогова Российский новый университет Российский университет дружбы народов Российский университет театрального искусства Российский химико-технологический университет им. Д.И. Менделеева Российский экономический университет им. Г.В. Плеханова Столичная финансово-гуманитарная академия Театральный Институт им. Б.В. Щукина При Государственном Академическом Театре им. Е. Вахтангова Университет Российского инновационного образования Университет Российской академии образования Федеральный институт повышения квалификации и переподготовки Финансовый университет при Правительстве РФ Школа-студия (институт) им. Вл. И. Немировича-Данченко при МХАТе им. А. П. Чехова Мукачевский государственный университет Международный институт бизнес-образования Мурманский государственный гуманитарный университет Московский Государственный Университет Леса Московский Кооперативный техникум Альтшуля Российский университет кооперации Камская Государственная Инженерно-Экономическая Академия Набережночелнинский государственный торгово-технологический институт Набережночелнинский институт КФУ Набережночелнинский институт социально-педогогических технологий и ресурсов Кабардино-Балкарский Государственный Университет им. Х. Бербекова Нанкинский университет Наук и Технологии (Nanjing University of Science and Technology) Нежинский государственный университет им. Н. Гоголя Немешаевский агротехнический колледж Нижневартовский государственный университет Нижнекамский Химико-Технологический Институт Казанского Государственного Технологического Университета Волжская Государственная Академия Водного Транспорта Нижегородская Государственная Консерватория им. М.И. Глинки Нижегородская Государственная Сельскохозяйственная Академия Нижегородская правовая академия Нижегородский Государственный Архитектурно-Строительный Университет Нижегородский государственный инженерно-экономический университет Нижегородский государственный лингвистический университет им. Н.А. Добролюбова Нижегородский государственный педагогический университет им. К. Минина Нижегородский Государственный Технический Университет им. Р.Е. Алексеева Нижегородский Государственный Университет им. Н.И. Лобачевского Нижегородский институт менеджмента и бизнеса Нижегородский институт управления РАНХиГС (ВВАГС) Приволжский исследовательский медицинский университет (бывш. НижГМА) Нижнетагильский государственный социально-педагогический институт (филиал РГППУ) Нижнетагильский технологический институт (филиал УрФУ) Национальный университет кораблестроения им. адм. Макарова Николаевский национальный аграрный университет Николаевский национальный университет им. В.А. Сухомлинского Черноморский государственный университет им. Петра Могилы Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого Новокузнецкий институт (филиал КемГУ) Сибирский Государственный Индустриальный Университет Государственный Морской Университет им. Адмирала Ф. Ф. Ушакова Институт катализа им. Г.К. Борескова Новосибирская Государственная Консерватория им. М.И. Глинки Новосибирский Государственный Аграрный Университет Новосибирский государственный архитектурно-строительный университет Новосибирский государственный медицинский университет Новосибирский государственный педагогический университет Новосибирский государственный технический университет Новосибирский государственный университет Новосибирский Государственный Университет Архитектуры, Дизайна и Искусств (бывш. НГАХА) Новосибирский Государственный Университет Экономики И Управления Новосибирский медицинский колледж Новосибирский юридический институт (филиал ТГУ) Сибирская академия финансов и банковского дела Сибирский государственный университет водного транспорта Сибирский государственный университет геосистем и технологий Сибирский Государственный Университет Путей Сообщения Сибирский Государственный Университет Телекоммуникаций и Информатики Сибирский институт управления РАНХиГС (СибАГС) Сибирский университет потребительской кооперации Южно-Российский государственный технический университет (Новочеркасский политехнический институт) (ЮРГТУ (НПИ)) Обнинский Гуманитарный Институт Обнинский институт атомной энергетики НИЯУ МИФИ Национальный университет Одесская морская академия (бывш. ОНМА) Национальный Университет Одесская юридическая академия Одесская государственная академия строительства и архитектуры Одесская национальная академия пищевых технологий Одесская национальная академия связи им. А.С. Попова Одесский Государственный Аграрный Университет Одесский государственный экологический университет Одесский Государственный экономический Университет Одесский корпоративный компьютерный колледж Одесский национальный медицинский университет Одесский национальный морской университет Одесский национальный политехнический университет Одесский национальный университет им. И.И. Мечникова Южноукраинский национальный педагогический университет им. К.Д. Ушинского Озёрский технологический институт Омская академия МВД России Омский государственный аграрный университет им. П. А. Столыпина Омский государственный институт сервиса Омский государственный медицинский университет Омский Государственный Педагогический Университет Омский Государственный Технический Университет Омский государственный университет им. Ф.М. Достоевского Омский Государственный Университет Путей Сообщения Омский экономический институт Омский юридический институт Сибирская государственная автомобильно-дорожная академия Сибирский Государственный Университет Физической Культуры и Спорта Государственный университет - учебно-научно-производственный комплекс (бывш. ОрелГТУ) Медицинский институт Орловского государственного университета Орловский Государственный Институт Искусств и Культуры Орловский государственный институт экономики и торговли Орловский филиал РАНХиГС Оренбургский Государственный Аграрный Университет Оренбургский государственный институт менеджмента Оренбургский государственный медицинский университет Оренбургский Государственный Педагогический Университет Оренбургский Государственный Университет Оренбургский институт (филиал МГЮА Кутафина) Орский гуманитарно-технологический институт (филиал ОГУ) Орский Медицинский Колледж ГБПОУ Осташковский колледж Ошский технологический университет им. акад. М.М. Адышева Инновационный Евразийский Университет Павлодарский государственный педагогический университет Павлодарский государственный университет им. С. Торайгырова Педагогический институт им. В. Г. Белинского Пензенского государственного университета Пензенская Государственная Сельскохозяйственная Академия Пензенский государственный технологический университет Пензенский Государственный Университет Пензенский Государственный Университет Архитектуры и Строительства Переяслав-Хмельницкий Государственный Педагогический Университет им. Г.С. Сковороды Западно-Уральский институт экономики и права Пермская государственная академия искусства и культуры Пермская Государственная Сельскохозяйственная Академия им. Д.Н. Прянишникова Пермская Государственная Фармацевтическая Академия Пермский государственный гуманитарно-педагогический университет Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Пермский государственный национальный исследовательский университет Пермский гуманитарно-технологический институт Пермский институт экономики и финансов Пермский национальный исследовательский политехнический университет Карельская государственная педагогическая академия Петрозаводская государственная консерватория им. А.К. Глазунова Петрозаводский Государственный Университет Северо-Казахстанский государственный университет им. М. Козыбаева Камчатский государственный технический университет Пинский государственный профессионально-технический колледж машиностроения Полесский государственный университет Полтавская государственная аграрная академия Полтавский национальный педагогический университет им. В. Г. Короленко Полтавский национальный технический университет им. Ю. Кондратюка Полтавский университет экономики и торговли Украинская медицинская стоматологическая академия Псковский агротехнический колледж Псковский государственный университет Ленинградский государственный университет им. А.С. Пушкина Санкт-Петербургский государственный аграрный университет Пятигорский Государственный Лингвистический Университет Пятигорский Государственный Технологический Университет Пятигорский медико-фармацевтический институт (филиал ВолгГМУ) Северо-Кавказский институт РАНХиГС (СКАГС) Режевской политехникум Международный экономико-гуманитарный университет им. С. Демьянчука Национальный университет водного хозяйства и природопользования Ровенский государственный гуманитарный университет Академия архитектуры и искусств Южного Федерального Университета Донской Государственный Аграрный Университет Донской Государственный Технический Университет Институт сервиса и туризма (филиал ДГТУ) Институт Управления, Бизнеса и Права Ростовская Государственная Консерватория им. С. В. Рахманинова Ростовский Государственный Медицинский Университет Ростовский Государственный Университет Путей Сообщения Ростовский Государственный Экономический Университет "РИНХ" Ростовский институт защиты предпринимателя Ростовский юридический институт (филиал РПА МЮ) Южный Федеральный Университет Рыбинский государственный авиационный технический университет им. П. А. Соловьева Рыбинское речное училище им. В.И. Калашникова Рыбницкий Филиал Приднестровского Государственного Университета им.Т.Г.Шевченко Рязанский государственный агротехнологический университет им. П.А. Костычева Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Рязанский государственный радиотехнический университет Рязанский Государственный Университет им. С.А. Есенина Медицинский Университет "РЕАВИЗ" Поволжская государственная социально-гуманитарная академия Поволжский государственный университет телекоммуникаций и информатики Самарская академия государственного и муниципального управления Самарская Государственная Академия Культуры и Искусств Самарская Гуманитарная Академия Самарский Государственный Архитектурно-Строительный Университет Самарский Государственный Медицинский Университет Самарский Государственный Технический Университет Самарский Государственный Университет Путей Сообщения Самарский государственный экономический университет Самарский институт - высшая школа приватизации и предпринимательства Самарский национальный исследовательский университет им. ак. С.П. Королёва (бывш. СГАУ, СамГУ) Самаркандский Государственный медицинский институт Академия русского балета им. А.Я. Вагановой Балтийская академия туризма и предпринимательства Балтийский государственный технический университет "ВОЕНМЕХ" им. Д.Ф. Устинова Балтийский Гуманитарный Институт Балтийский институт экологии, политики и права Военная академия связи им. С.М. Буденного Военно-космическая академия им. А.Ф. Можайского Военно-Медицинская академия им. С.М. Кирова Восточно-Европейский институт психоанализа Государственная полярная академия Государственный университет морского и речного флота им. С.О. Макарова Институт специальной педагогики и психологии им. Р. Валленберга Институт телевидения, бизнеса и дизайна Международный Институт Психологии и Управления Национальный государственный Университет физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта Национальный минерально-сырьевой университет «Горный» Национальный открытый институт России Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Петербургский государственный университет путей сообщения им. императора Александра I Российский государственный гидрометеорологический университет Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена Русская христианская гуманитарная академия Санкт-Петербургская государственная академия ветеринарной медицины Санкт-Петербургская государственная академия театрального искусства Санкт-Петербургская государственная консерватория им. Н.А. Римского-Корсакова Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия Санкт-Петербургская государственная художественно-промышленная академия им. А.Л. Штиглица Санкт-Петербургский государственный архитектурно-строительный университет Санкт-Петербургский государственный институт психологии и социальной работы Санкт-Петербургский государственный лесотехнический университет им. С.М. Кирова Санкт-Петербургский государственный морской технический университет Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Санкт-Петербургский государственный политехнический университет Институт Машиностроения Санкт-Петербургский государственный технологический институт (технический университет) Санкт-Петербургский государственный технологический университет растительных полимеров Санкт-Петербургский государственный торгово-экономический университет Санкт-Петербургский государственный университет Санкт-Петербургский государственный университет аэрокосмического приборостроения Санкт-Петербургский государственный университет гражданской авиации Санкт-Петербургский государственный университет информационных технологий, механики и оптики Санкт-Петербургский государственный университет кино и телевидения Санкт-Петербургский государственный университет культуры и искусств Санкт-Петербургский государственный университет низкотемпературных и пищевых технологий Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики Санкт-Петербургский государственный университет телекоммуникаций им. проф. М.А. Бонч-Бруевича Санкт-Петербургский государственный университет технологии и дизайна Санкт-Петербургский государственный экономический университет (бывш. ФИНЭК, ИНЖЭКОН) Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет "ЛЭТИ" Санкт-Петербургский гуманитарный университет профсоюзов Санкт-Петербургский институт внешнеэкономических связей, экономики и права Санкт-Петербургский институт гостеприимства Санкт-Петербургский институт управления и права Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого (бывш. СПбГПУ) Санкт-Петербургский университет ГПС МЧС России Санкт-Петербургский университет МВД России Санкт-Петербургский университет управления и экономики Санкт-Петербургский юридический институт Академии Генеральной прокуратуры РФ Санкт-Петербургского Института Гуманитарного Образования Северо-Западный государственный заочный технический университет Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Северо-Западный институт управления РАНХиГС (СЗАГС) Смольный институт Российской академии образования Мордовский государственный педагогический институт им. М.Е. Евсевьева Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва Поволжский институт управления им. П.А. Столыпина РАНХиГС (ПАГС) Саратовская Государственная Консерватория им. Л. В. Собинова Саратовская государственная юридическая академия Саратовский Государственный Аграрный Университет им. Н.И. Вавилова Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Саратовский Государственный Технический Университет им. Ю.А. Гагарина Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского Саратовский социально-экономический институт РЭУ им. Плеханова (бывш. СГСЭУ) Саровский Государственный Физико-технический Институт Сахалинский государственный университет Севастопольский городской гуманитарный университет Севастопольский Государственный Университет Севастопольский национальный университет ядерной энергии и промышленности Институт судостроения и морской арктической техники (Севмашвтуз) (филиал САФУ) Восточноукраинский национальный университет им. В. Даля Северский технологический институт НИЯУ МИФИ Государственный университет имени Шакарима города Семей Казахский Гуманитарно-Юридический Инновационный Университет Академия биоресурсов и природопользования Академия строительства и архитектуры (филиал КФУ) Гуманитарно-педагогическая академия (филиал КФУ) Крымский инженерно-педагогический университет Крымский университет культуры, искусств и туризма Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского Медицинская академия им. С.И. Георгиевского Симферопольский университет экономики и управления Таврическая академия (филиал КФУ) Таврический Национальный Университет им. В.И. Вернадского Донбасский государственный педагогический университет Смоленская Государственная Сельскохозяйственная Академия Смоленский государственный институт искусств Смоленский государственный медицинский университет Смоленский Государственный Университет Смоленский Гуманитарный Университет Сосновский агропромышленный техникум Сочинский Государственный Университет Сочинский институт Российского университета Дружбы народов Северо-Кавказский гуманитарно-технический институт Северо-Кавказский федеральный университет Ставропольский Государственный Аграрный Университет Ставропольский государственный медицинский университет Ставропольский государственный педагогический институт Старооскольский технологический институт (филиал НИТУ МИСиС) Стерлитамакская государственная педагогическая академия Муромцевский лесотехнический техникум Сумский государственный педагогический университет им. Макаренко Сумский государственный университет Сумский национальный аграрный университет Украинская академия банковского дела Национального банка Украины Сургутский государственный педагогический университет Сургутский Государственный Университет Сургутский Институт Нефти и Газа (филиал Тюменского Индустриального Университета) Коми республиканская академия государственной службы и управления Сыктывкарский Государственный Университет им. Питирима Сорокина Сыктывкарский лесной институт (филиал СПбГЛТА) Инженерно-технологическая академия ЮФУ Таганрогский институт им. А. П. Чехова Тамбовский Государственный Технический Университет Тамбовский Государственный Университет им. Г.Р. Державина Тамбовский техникум экономики и предпринимательства Тамбовский филиал РАНХиГС (ПАГС им. Столыпина) Таразский государственный университет им. М.Х. Дулати Институт биоорганической химии им. А.Садыкова Ташкентский Государственный Стоматологический Институт Ташкентский Университет Информационных Технологий Ташкентский химико-технологический институт Тверская Государственная Сельскохозяйственная Академия Тверской государственный медицинский университет Тверской Государственный Технический Университет Тверской Государственный Университет Тверской институт экологии и права Тверской медицинский колледж Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского Тернопольский национальный педагогический университет им. В. Гнатюка Тернопольский национальный технический университет им. И. Пулюя Тернопольский национальный экономический университет Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко Тобольский государственный педагогический институт им. Д.И. Менделеева Волжский Университет им. В.Н.Татищева Поволжский государственный университет сервиса Тольяттинский государственный университет Сибирский Государственный Медицинский Университет Томский Государственный Архитектурно-Строительный Университет Томский Государственный Педагогический Университет Томский Государственный Университет Томский Государственный Университет Систем Управления и Радиоэлектроники Томский Институт Бизнеса Томский Политехнический Университет Институт ветеринарной медицины ЮУрГАУ (бывш. УГАВМ) Тульский государственный педагогический университет им. Л.Н. Толстого Тульский Государственный Университет Международный казахско-турецкий университет им. Х. А. Яссави Государственный аграрный университет Северного Зауралья Тюменская государственная академия культуры, искусств и социальных технологий Тюменская государственная академия мировой экономики, управления и права Тюменский Государственный Архитектурно-Строительный Университет Тюменский государственный медицинский университет Тюменский Государственный Нефтегазовый Университет Тюменский Государственный Университет Закарпатский государственный университет Ужгородский национальный университет Восточно-Сибирская государственная академия культуры и искусств Восточно-Сибирский Государственный Университет Технологий и Управления Институт авиционных технологий и управления (филиал УлГТУ) Ульяновская государственная сельскохозяйственная академия им. П.А. Столыпина Ульяновский Государственный Педагогический Университет им. И. Н. Ульянова Ульяновский Государственный Технический Университет Ульяновский государственный университет Ульяновский институт гражданской авиации имени главного маршала авиации Б.П. Бугаева Ульяновское Высшее Авиационное Училище Гражданской Авиации Уманский государственный педагогический университет им. П. Тычины Уманский национальный университет садоводства Западно-Казахстанский аграрно-технический университет им. Жангир Хана Западно-Казахстанский государственный университет им. М.Утемисова Усинский Политехнический техникум Приморская Государственная Сельскохозяйственная Академия Уссурийский колледж технологии и управления Школа педагогики ДВФУ Восточно-Казахстанский государственный технический университет им. Д. Серикбаева Восточно-Казахстанский государственный университет им. С. Аманжолова Башкирская академия государственной службы и управления при Президенте Республики Башкортостан Башкирский Государственный Аграрный Университет Башкирский Государственный Медицинский Университет Башкирский Государственный Педагогический Университет им. М. Акмуллы Башкирский Государственный Университет Восточная Экономико-Юридическая Гуманитарная Академия Уфимская государственная академия искусств им. З. Исмагилова Уфимский Государственный Авиационный Технический Университет Уфимский Государственный Нефтяной Технический Университет Уфимский государственный университет экономики и сервиса Ухтинский государственный технический университет Тюменский индустриальный университет Дальневосточный Государственный Гуманитарный Университет Дальневосточный Государственный Медицинский Университет Дальневосточный Государственный Университет Путей Сообщения Дальневосточный институт управления РАНХиГС (ДВАГС) Дальневосточный юридический институт МВД РФ Тихоокеанский государственный университет Хабаровский государственный институт искусств и культуры Хабаровский государственный университет экономики и права Хабаровский институт инфокоммуникаций (филиал СибГУТИ) Ханты-Мансийская государственная медицинская академия Югорский Государственный Университет Национальный аэрокосмический университет имени Н. Е. Жуковского Национальный Технический Университет Харьковский Политехнический Институт Национальный университет гражданской защиты Украины Национальный фармацевтический университет Национальный юридический университет им. Ярослава Мудрого Украинская государственная академия железнодорожного транспорта Украинская инженерно-педагогическая академия Харьковская государственная академия дизайна и искусств Харьковская государственная академия культуры Харьковская государственная академия физической культуры Харьковская государственная зооветеринарная академия Харьковская гуманитарно-педагогическая академия Харьковский государственный университет питания и торговли Харьковский гуманитарный университет Народная украинская академия Харьковский институт банковского дела УБД НБУ Харьковский институт финансов (филиал УГУФМТ) Харьковский национальный автомобильно-дорожный университет Харьковский национальный аграрный университет им. В.В. Докучаева Харьковский национальный медицинский университет Харьковский национальный педагогический университет им. Г.С. Сковороды Харьковский национальный технический университет сельского хозяйства им. П. Василенко Харьковский национальный университет внутренних дел Харьковский Национальный Университет Городского Хозяйства им. А.Н. Бекетова Харьковский Национальный Университет им. В. Н. Каразина Харьковский национальный университет искусств им. И.П. Котляревского Харьковский национальный университет радиоэлектроники Харьковский национальный университет строительства и архитектуры Харьковский национальный экономический университет им. С. Кузнеца Харьковский патентно-компьютерный колледж Харьковский торгово-экономический институт (филиал КНТЭУ) Херсонская государственная морская академия Херсонский Государственный Аграрный Университет Херсонский государственный университет Херсонский национальный технический университет Академия гражданской защиты МЧС России Московский государственный университет культуры и искусств Хмельницкий национальный университет Хмельницкий университет управления и права Худжандский Государственный Университет Чайковский Государственный Институт Физической Культуры Чайковский технологический институт (филиал ИжГТУ) Чебоксарский кооперативный институт (филиал РУК) Чувашская государственная сельскохозяйственная академия Чувашский государственный педагогический университет им. И.Я. Яковлева Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова Русско-Британский институт управления Уральский государственный университет физической культуры Уральский Социально-Экономический Институт Академии Труда и Социальных Отношений ФНПР Челябинская государственная агроинженерная академия Челябинская Государственная Академия Культуры и Искусств Челябинский государственный педагогический университет Челябинский Государственный Университет Челябинский институт экономики и права им. М.В. Ладошина Челябинский филиал РАНХиГС (УрАГС ЧФ) Челябинский Юридический Институт МВД РФ Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ (бывш. ЧелГМА) Южно-Уральский Государственный Университет Южно-уральский институт управления и экономики Южно-Уральский профессиональный институт Саяно-Шушенский Филиал Сибирского Федерального Университета Черемховский медицинский техникум Институт менеджмента и информационных технологий (филиал СПбГПУ) Череповецкий Государственный Университет Черкасский государственный технологический университет Черкасский институт пожарной безопасности имени Героев Чернобыля Черкасский национальный университет им. Б. Хмельницкого Черниговский государственный институт экономики и управления Черниговский национальный педагогический университет им. Т.Г. Шевченко Черниговский национальный технологический университет Буковинский государственный медицинский университет Черновицкий национальный университет им. Ю. Федьковича Чистопольский филиал «Восток» Казанского национального исследовательского технического университета имени А. Н. Туполева - КАИ Забайкальский Аграрный Институт (филиал ИрГСХА) Забайкальский государственный университет Забайкальский институт железнодорожного транспорта, филиал ИрГУПС Читинская Государственная Медицинская Академия Читинский институт Байкальского государственного университета экономики и права Шадринский Государственный Педагогический Институт Институт сферы обслуживания и предпринимательства ДГТУ Южно-Российский гуманитарный институт Университет Мирас Южно-Казахстанская Медицинская Академия Южно-Казахстанский государственный университет им. М. Ауезова Калмыцкий Государственный Университет Энгельсский технологический институт Юргинский Технологический Институт Томского Политехнического Университета Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова Международный Университет Бизнеса и Новых Технологий Ярославская Государственная Сельскохозяйственная Академия Ярославский Государственный Медицинский Университет Ярославский Государственный Педагогический Университет им. К.Д.Ушинского Ярославский Государственный Театральный Институт Ярославский Государственный Технический Университет Ярославский Государственный Университет им. П.Г. Демидова

Выберите предмет из списка Биология Биохимия Микробиология Радиобиология Физические основы получения информации История России (Отечественная история) Линейная алгебра Математический анализ Акушерство и гинекология Безопасность жизнедеятельности и Медицина катастроф Военная и экстремальная медицина Гематология Гигиена Гистология Дерматовенерология Иммунология Инфекционные болезни История Медицины Клиническая патологическая физиология Клиническая практика Клиническая фармакология Лучевая диагностика Медицинская реабилитация Медицинская физика Неврология Нормальная анатомия Нормальная физиология Общая хирургия Общественное здоровье и здравоохранение Оперативная хирургия и топографическая анатомия Оториноларингология Патологическая анатомия Патологическая физиология Педиатрия Пропедевтика внутренних болезней Профессиональные заболевания Психиатрия Стоматология Судебно-медицинская экспертиза Травматология и ортопедия Уход за больными Факультетская терапия Факультетская хирургия Фармакология Эпидемиология [НЕСОРТИРОВАННОЕ] Физическая культура (Физкультура) Психология и педагогика Биоэтика Философия Химия Экономика Правоведение Латинский язык

Учебная литература
для студентов медицинских вузов

ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ

Под редакцией

академика РАМН В.В.Кованова

медицинских учреждений и кадровой политики

Министерства здравоохранения Российской

Федерации в качестве учебника для студентов

медицинских вузов

Предисловие

Оперативная хирургия и топографическая анато­

мия - двуединая прикладная наука, изучающая

взаимное расположение органов в различных об­

ластях тела человека и способы и правила выполне­

ния хирургических операций.

Разумеется, знание топографической анатомии

необходимо не только для осуществления хирурги­

ческого лечения: до этого хирург должен устано­

вить правильный диагноз, точно определить место

возникновения патологического процесса. Эти

знания необходимы также врачам любой другой

специальности, поскольку для получения правиль­

ного представления об источнике патологического

процесса и путях его дальнейшего распростране­

ния нужно четко знать местоположение каждого

органа по отношению к частям тела, скелету, дру­

гим органам, представлять себе глубину располо­

жения органа, его отношение к проходящим рядом

крупным сосудам и нервам и т.д. Иными словами,

врач должен без рентгенологического исследова­

ния как бы «видеть пациента насквозь».

Основоположнику топографической анатомии,

величайшему русскому хирургу Николаю Ивано­

вичу Пирогову (1810-1881) принадлежат следую­

щие слова: «Самой высшей для меня наградой я

почел бы убеждение, что мне удалось доказать

нашим врачам, что анатомия не составляет одну

только азбуку медицины, которую можно без тру­

складам, но что изучение ее так же необходимо

для начинающего учиться, как и для тех, которым

доверяется жизнь и здоровье других» (из Севасто­

польских писем и воспоминаний).

Потребность в такой науке возникла в связи

с бурным развитием хирургии в конце XVIII -

начале XIX вв. Несмотря на определенные успехи,

достигнутые в хирургии, стала все заметнее необ­

ходимость в более обширных знаниях об анато­

мии. Не случайно и до Н.И. Пирогова вопросами

прикладной (хирургической) анатомии за рубежом

занимались, как правило, хирурги, руководившие

одновременно кафедрами анатомии. Среди них

такие знаменитые английские хирурги и анатомы

XVIII-XIX вв., как Н. Thompson, W. Cowper,

А.Р. Cooper, J. Hunter. Во Франции J. Petit читал

в Париже курс анатомии и хирургии, A. Velpeau

издал руководство по хирургической анатомии с

атласом; анатомией и хирургией занимались

Ch. Chassaignac, R. Sabatier, F. Chopart, L. Farabeuf.

В Италии A. Scarpa заведовал кафедрой анатомии

и хирургии в Павии, в Германии известный хирург

R. Volkmann был хорошим анатомом.

В России изучением прикладной анатомии за­

нимались П.Н. Савенко и особенно И.В. Буяль-

ский (1789-1866) - блестящий ученик и после­

дователь известного хирурга И.Ф. Буша, велико­

лепный диагност и виртуозный хирург. В то же

время он был прекрасным знатоком анатомии.

В 1833 г. его избрали заведующим кафедрой ана­

томии Медико-хирургической академии, которой

он руководил до 1844 г. И.В. Буяльский оставил

после себя труды, принесшие ему мировую славу.

В 1828 г. выпустил «Анатомико-хирургические

таблицы, объясняющие производство перевязыва­

ния больших артерий, рисованные с натуры и вы­

гравированные на меди, с кратким анатомичес­

ким описанием оных и объяснением производст­

ва операций». В 1835 и 1852 гг. были изданы 2-я и

3-я части таблиц. Это был первый в России ори­

гинальный атлас по оперативной хирургии. По

технике выполнения и полноте изложения атлас в

то время не имел себе равных среди руководств

ни в России, ни в Западной Европе.

Следует отметить также, что И.В. Буяльский

очень много сделал для создания хирургического

инструментария отечественного производства. Он

руководил первым в России Хирургическим ин­

струментальным заводом.

Однако большинство руководств, атласов и ри­

сунков того времени представляло собой, скорее,

набор данных по описательной анатомии, в неко­

торых случаях распределенных по областям. И

только Н.И. Пирогов в классических трудах объ­

единил эти разрозненные сведения в новую науку,

имеющую собственные цели, задачи и методоло­

гию. Именно гению Пирогова удалось соединить

«живую» хирургию с «мертвой» анатомией.

Николай Иванович Пирогов - выпускник ме­

дицинского факультета Московского университета,

в который он поступил в 1824 г. в возрасте 14 лет и

закончил в 18 лет, в 1828 г. К этому моменту при

Дерптском университете (Тарту) был организован

Профессорский институт для подготовки профес­

соров из «природных россиян», успешно окончив­

ших университеты и изъявивших желание посвя­

тить себя научно-педагогической деятельности (про­

образ теперешней аспирантуры). Н.И. Пирогов сдал

специальные экзамены в Академии наук в Петербур­

ге и был зачислен в Профессорский институт.

В Дерпте Н.И. Пирогов сосредоточил свое

внимание не столько на клинической хирургии,

сколько на анатомии и экспериментальной хирур­

гии. В 1829 г. он блестяще выполнил исследование

«Что наблюдается при операциях перевязки боль-

ших артерий?», получив за него золотую медаль, а

в 1832 г. защитил докторскую диссертацию «Явля­

ется ли перевязка брюшной аорты при аневризме

паховой области легко выполнимым и безопасным

вмешательством».

В мае 1833 г. Н.И. Пирогов отправился в Гер­

манию для усовершенствования. Продолжая уде­

лять особое внимание анатомии и оперативной хи­

рургии, он в совершенстве овладел хирургической

техникой, занимаясь в Берлинской клинике

К. Грефе и в Геттингене у Б. Лангенбека. В 1835 г.

Н.И. Пирогов возвратился в Россию, будучи уве­

рен в получении кафедры хирургии в Московском

университете. Узнав, что эта кафедра предоставле­

на его товарищу по Профессорскому институту

Ф.И. Иноземцеву, Н.И. Пирогов дал согласие ос­

таться в Дерпте в университетской хирургической

клинике своего учителя И.Ф. Мойера.

Уже первые операции, проведенные Н.И. Пи-

роговым, поразили присутствовавших на них со­

вершенством хирургической техники и невидан­

ной в дерптской клинике быстротой выполнения.

И.Ф. Мойер избрал его своим преемником, и в

марте 1836 г. Н.И. Пирогов был утвержден в долж­

ности профессора теоретической и практической

хирургии, а через год получил звание ординарного

профессора.

В течение своей 5-летней профессорской дея­

тельности в Дерптском университете Н.И. Пиро­

гов много сделал для развития теоретической и

практической медицины, воспитания врачей. В

1837 г. он закончил свой первый классический

труд «Хирургическая анатомия артериальных ство­

лов и фасций», за который Российская академия

наук присудила ученому Демидовскую премию. Он

описал положение артерий и окружающих их слоев

так, как их видит хирург во время операции. Бла­

годаря этому исследованию окончательно утверди­

лось положение, согласно которому практическая

хирургия не может развиваться без знания анато­

мии. Н.И. Пирогов впервые в истории установил

важнейшие для хирургической практики взаимоот­

ношения кровеносных сосудов и фасций. Принци­

пиальные положения, содержащиеся в этом капи­

тальном труде, предопределяют основные методи­

ческие задачи топографической и хирургической

анатомии как учебной и научной дисциплины. Ра­

ботами Н.И. Пирогова было положено начало изу­

чению фасциальных образований в теле человека

как в России, так и за рубежом. Интерес к этой

проблеме не иссяк до настоящего времени.

Под руководством Н.И. Пирогова и под влия­

нием его научных трудов в Дерпте было написано

В октябре 1840 г. Н.И. Пирогов был назначен

профессором Петербургской медико-хирургичес­

кой академии. В марте 1841 г. он приступил к испол­

нению обязанностей профессора госпитальной хи­

рургической клиники, патологической и хирурги­

ческой анатомии и главного врача хирургического

отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

В Петербурге Н.И. Пирогов много и целе­

устремленно занимался наукой, руководил круп­

ной клиникой, читал лекции по клинической хи­

рургии, топографической и патологической анато­

мии, продолжал вести научные исследования в

«Полный курс прикладной анатомии человечес­

кого тела, с рисунками (анатомия описательно-

физиологическая и хирургическая)». По полноте

исследований и оригинальности этот труд не имел

себе равных в мировой медицинской литературе.

За эту работу Н.И. Пирогов вновь был удостоен

Демидовской премии.

В 1846 г. была издана книга Н.И. Пирогова

«Анатомические изображения человеческого тела,

назначенные преимущественно для судебных вра­

чей. С атласом». С 1852 по 1859 г. издавалась «Ил­

люстрированная топографическая анатомия рас­

пилов, проведенных в трех направлениях через за­

мороженное человеческое тело». Атлас, приложен­

ный к ней, состоял из 216 таблиц с пояснительным

текстом на латинском языке. За этот труд

Н.И. Пирогову также была присуждена Демидов­

ская премия. Все три оригинальных труда явились

венцом многолетних исследований, проведенных

Н.И. Пироговым.

Замораживание трупа дало возможность сохра­

нить органы в их естественном, ненарушенном по­

ложении, поэтому изучение распилов, сделанных в

трех плоскостях, позволяет получить представле­

ние об истинном взаимном расположении органов.

Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах

топографию органов не только в состоянии морфо­

логической статики, но и при определенных физио­

логических положениях: максимальном сгибании,

разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя

перед замораживанием желудок или мочевой пузырь

трупа водой, а кишки - воздухом, он уточнял топо­

графию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал

смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изме­

нение положения брюшных органов при асците,

вводя жидкость в полость плевры или брюшины.

Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пиро­

гов не ограничивался изучением анатомических со­

отношений органов и тканей здорового человека, он

впервые применил эксперимент на трупе, изучая со­

отношения патологически измененных образований.

В этом вопросе он также является основоположни­

ком нового, анатомо-физиологического направле­

ния в топографической анатомии.

Метод распилов был применен Н.И. Пирого­

вым и для разработки вопроса об оптимальных до­

ступах к различным органам, в частности для обо­

снования нового внебрюшинного способа обнаже­

ния общей и наружной подвздошных артерий.

Предложенная Н.И. Пироговым костно-пласти-

ческая ампутация голени открыла новую эпоху в

учении об ампутациях и послужила толчком к раз­

витию костно-пластических операций на конеч­

Еще в самом начале работы над диссертацией,

темой которой была перевязка брюшной аорты,

Н.И. Пироговым была классически доказана боль­

шая ценность эксперимента на животных для ре­

шения практических вопросов медицины. Так, идя

от анатомии через эксперимент на животных к

клинике, Н.И. Пирогов заложил основы современ­

ной практической хирургии, базой для которой яв­

ляются оперативная хирургия и топографическая

анатомия. Первая кафедра оперативной хирургии

была создана в Петербургской медико-хирургичес­

кой академии в 1865 г.

Современником Н.И. Пирогова был

Ф.И. Иноземцев (1802-1869) - первый директор

факультетской хирургической клиники Москов­

ского университета. Именно в период работы

Ф.И. Иноземцева на кафедре практической хирур­

гии был выделен самостоятельный курс оператив­

ной хирургии с топографической анатомией. Со­

гласно Уставу Российских университетов, приня­

тому в 1863 г., Московский университет счел необ­

ходимым организовать кафедру оперативной хи­

рургии с хирургической (топографической) анато­

мией и десмургией.

Кафедра оперативной хирургии и топографи­

ческой анатомии медицинского факультета Мос­

ковского университета была создана в 1868 г. Пер­

вым заведующим этой кафедрой стал Александр

Петрович Расцветов (1825-1902). А.П. Расцветов

принимал активное участие в открытии памятника

Н.И. Пирогову (в августе 1897 г.) напротив клини­

ки факультетской хирургии, руководимой в то

время Александром Алексеевичем Бобровым.

В 1876 г. кафедрой стал заведовать талантли­

вый хирург и педагог Н.В. Воронцовский. Напи­

санное им «Руководство по оперативной хирургии»

(1876) отражало уровень развития мировой и рос­

сийской хирургии в 70-х годах XIX в. и содержало

описание ряда оригинальных операций, в частнос­

ти пластического ушивания расщепления неба.

В 1885 г. заведующим кафедрой был избран

Александр Алексеевич Бобров (1850-1904) - вы­

дающийся топографоанатом и хирург, активный

последователь Н.И. Пирогова. А.А. Бобровым бы­

ла составлена новая программа преподавания опе­

ративной хирургии и топографической анатомии.

Впервые топографическая анатомия была пред­

ставлена в виде цельного курса. Благодаря его уси­

лиям в 1891 г. кафедра получила помещение в

новом корпусе на Девичьем поле вместе с кафед­

рами патологической анатомии и судебной меди­

цины. На кафедре был создан музей, оборудованы

учебные помещения.

А.А. Бобров оставил глубокий след в отечест­

венной и мировой хирургии как топографоанатом,

экспериментатор и клиницист. Он одним из пер­

вых произвел костно-пластическую трепанацию

черепа, экспериментально обосновал и ввел в кли­

ническую практику новый метод борьбы с шоком,

разработал технику наложения глухого шва при

эхинококкэктомии паренхиматозных органов, ви­

доизменил и анатомо-физиологически обосновал

метод грыжесечения паховых грыж. А.А. Бобров -

ческой анатомии» (1886) и «Руководства по хирур­

гической анатомии» (1892). Замечательный хирург-

практик, А.А. Бобров много внимания уделял опе­

ративной хирургии и топографической анатомии и

настойчиво пропагандировал тезис: «Путь в хирур­

гическую клинику должен быть через анатомичес­

кий театр, а хирург-клиницист, не прошедший

анатомической школы, не может быть на высоте

своего призвания».

В 1893 г. А.А. Бобров стал заведовать факуль­

тетской хирургической клиникой Московского

университета вместо перешедшего в Петербург­

ский Еленинский институт усовершенствования

врачей Николая Васильевича Склифосовского. На

посту заведующего кафедрой остался его ученик и

последователь Петр Иванович Дьяконов (1855-

П.И. Дьяконов создал большую школу топо-

графоанатомов и хирургов, в которую вошли такие

известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков,

Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время

музей кафедры был пополнен большим количест­

вом топографоанатомических препаратов. Во мно­

гом это было сделано благодаря разработанному

Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохра­

нения анатомических препаратов в парах консер­

вирующих веществ, в результате чего сохранялись

цвет и консистенция тканей. Различные методы

приготовления топографоанатомических препара­

тов были описаны в «Кратком руководстве к при­

готовлению препаратов по топографической ана­

томии» (1895). Эти методы используют и в настоя­

щее время. Под редакцией П.И. Дьяконова напи­

сан также «Курс лекций по топографической ана­

томии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это

же время на кафедре было создано эксперимен­

тальное отделение, в котором проводились практи­

ческие занятия со студентами.

А.А. Бобров и П.И. Дьяконов оказали огром­

ное влияние на развитие оперативной хирургии и

топографической анатомии, в которых они пропа­

гандировали клиническое направление, связывали

оперативные приемы с физиологическими и пато­

логическими процессами.

П.И. Дьяконов основал журнал «Хирургия», в

чем ему помог А.П. Чехов, с которым П.И. Дьяко­

нов был дружен. В последующем А.П. Чехову на­

правляли каждый новый номер журнала.

С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дья­

конова Федор Александрович Рейн, продолжив­

ший работу по оснащению кафедры. В 1911 г. он